医療保険は必要か!?医療保険が必要な場合をわかりやすく解説します!

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自分は公的医療保険に加入して、コツコツ納付している。

今は健康だし、保険会社の医療保険は必要ない・・・・。

しかし、万が一の病気やケガで手術・入院した場合、公的医療保険が適用されない医療サービスがあります。

この保険が適用されない医療サービスが高額になるおそれがあります。

今回は、公的医療保険の対象外となっている医療サービスを説明し、民間の医療保険に加入する意味を述べていきます。

この記事を読み終わった後は、公的医療保険の対象または対象外となっている医療サービスの基本的な知識と、ご自身が万が一の病気やケガで手術・入院した場合を想定して、民間の医療保険に入るべきか否かを検討する良い参考資料になることでしょう。

目次

1.医療保険が必要な人とは?

  • 1-1.そもそも医療保険とは?
  • 1-2.医療保険が必要な人
  • 1-3.医療保険があまり必要でない人

2.公的医療保険制度と医療保険

  • 2-1.公的医療保険制度とは?
  • 2-2.高額療養費制度の特徴
  • 2-3.高額療養費制度の注意点

3.差額ベッド代について

  • 3-1.差額ベッド代とは?
  • 3-2.差額ベッド代の特徴
  • 3-3.差額ベッド代の注意点

4.先進医療について

  • 4-1.先進医療とは?
  • 4-2.先進医療の特徴
  • 4-3.先進医療と医療保険

5.自由診療について

  • 5-1.自由診療とは?
  • 5-2.自由診療の特徴
  • 5-3.自由診療のための保険商品

6.入院中の食事代について

  • 6-1.入院中の食事代はおいくら?
  • 6-2.食事代の改定について
  • 6-3.入院中の食事代の注意点

7.まとめ

1.医療保険が必要な人とは?

自分が休職しても勤務先が休業補償をしてくれるし、ちゃんと健康保険に加入している堅実な事業所に勤めている。

そんな私でも、民間の医療保険に入るべきなのだろうか?

確かに、保険会社の扱う医療保険に加入した方が良い方と、あまり加入する必要の無い方はいらっしゃいます。

こちらでは、そもそも民間の医療保険とはどんな保険なのか?この医療保険に加入した方が良い方、あまり加入する必要の無い方について説明します。

1-1.そもそも医療保険とは?

保険会社が扱う医療保険は、事前に加入希望者が保険会社と契約して、病気やケガになった際に給付金や一時金を受け取る保険商品です。

この民間の医療保険は、加入者が健康な時に保険料をコツコツと支払い、保険会社との契約に定められた病気やケガに該当すれば保険が下りる仕組みです。

保険会社から下りた保険は、給付金(日額)や一時金と言う形で受け取りますが、加入者が受けた給付金や一時金は医療費に充てるばかりではなく、ご家庭の生活費に充てることもできます。

1-2.医療保険が必要な人

○自営業者、フリーランスの方

医療保険に加入した方が良い方は、自営業者やフリーランスの方が挙げられます。

これらの方々が、病気やケガで入院し、休職してしまうと毎月の収入が著しく減少するか、最悪ゼロという事態にもなりかねません。

ご家庭を持っている方は、配偶者や子の生活を支える必要があり、仕事ができなくなってしまうと家計の圧迫につながります。

そんな時に、ご自身の医療費の補填はもとより、ご家族の生活費に充てることができる民間の医療保険は、金銭的な面で大きな助けとなります。

また、民間の医療保険の中には貯蓄性が高い商品もあり、一定の年齢まで加入していれば満期金が受け取れる場合や、死亡保障が付いている保険では不幸にもご自身が亡くなった場合に、まとまった金額の保険金が遺族に支払われます。

○貯蓄が充分とはいえない方

貯金がなかなか上手くいかず、現在の状況で病気やケガした際には多額の医療費が払えないと言う方です。

もちろん、健康保険や、国民健康保険に加入し納付をしっかりとしている方は、保険診療を受ける場合は3割負担で済みます。

しかし、問題は保険診療外の治療費です。保険診療外となってしまう手術、入院により医療費が数百万円を超えるケースも出てきます。

このような保険診療外の医療サービスの費用を、民間の医療保険で賄うことが期待できます。

1-3.医療保険があまり必要でない人

○会社員の方

会社員として現役でバリバリ仕事をしているような、事業所に雇用されている従業員の方は、勤務先の会社等の福利厚生の内容次第で、民間の医療保険に加入するか否かを判断するべきです。

会社等では法律に従い、従業員が療養のために休業した場合、使用者は療養中に平均賃金の100分の60の休業補償をしなければいけません(労働基準法第76条)。

このように労災保険が下りる場合や、従業員のために勤務先が医療保険に加入している場合がほとんどといえます。

事業所の中には、それ以上の手厚い保障を従業員に行うところもありますので、民間の医療保険に加入するかどうかは、ご自身の勤務先の福利厚生がどんな保障内容かを確認してから判断しましょう。

従業員をサポートする体制が整っている会社に所属しているなら、ご自身で民間の医療保険に加入する必要はあまり無いといえます。

ただし、ご自身が退職するまでずっと同じ会社に勤務するわけではなく、①独立を考えている、②リストラのおそれがある、③将来の退職金が満足な額をもらえるのかわからない、④退職して老後に病気やケガで多額の医療費がかかるのが怖い、と言う方は従業員として働いている時期から、保障期間が一生涯の終身医療保険に加入しておくのも良い方法です。

○貯蓄がかなりある方

現在、貯金でかなりまとまった額がある方は、民間の医療保険に加入する必要性はそんなにありません。

通常の保険診療を受ける場合は3割負担だけですむのが、日本の公的医療保険制度です。

仮に、医療費が多額となり3割負担を超える金額を払ってしまうことになっても、後日、お金が戻ってくる制度もあります。

つまり、医療費を支払う際にまとまったお金は必要ですが、払い過ぎた分のお金は申請さえすれば、ご自身の所得に見合った一定の金額が払戻しされるのです。

ただし、保険診療ではない最先端の医療を進んで受けたいと希望するなら、その治療には多額のお金を必要とし貯金が底をつくおそれもあります。

その場合、民間の保険によっては最先端の医療を対象とした商品もあるので、これを多額の医療費に充てることも可能です。

2.公的医療保険制度と医療保険

医療保険の加入を検討する前に、自分が毎月納付している(または給料から天引きされている)公的医療保険について知りたい。

公的医療保険は3割負担であることはわかるが、単にそれだけの制度なのだろうか?

こちらでは、公的医療保険制度の内容と、お得な仕組み、注意点について説明します。

2-1.公的医療保険制度とは?

日本では、事業所の従業員の場合は健康保険、自営業者・フリーランスの方・無職者等は国民健康保険と、誰しもが公的な医療保険に加入する必要があります。

ご自身が治療を受ける際、公的医療保険に該当する医療費であるなら、3割を超える負担をする必要がありません。

医療機関へご自身が加入している健康保険証を提示すれば、入院・外来を問わず医療費の7割を公的医療保険が負担し、残りの3割負担をご自身が支払うことになります。

2-2.高額療養費制度の特徴

公的医療保険には高額療養費制度があります。この制度は、保険診療を受けた際に自己負担限度額を超える医療費を支払った場合、被保険者の所得区分に応じた一定の金額を払い戻す制度です。健康保険または国民健康保険に加入していれば誰でもこの制度を利用できます。

高額療養費制度の所得区分は以下の通りです(70歳未満の方)。以下の表は厚生労働省ホームページ「高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成29年8月から平成30年7月診療分まで) 」を参考に作成しました。

○区分ア

所得区分 年収約1,160万円~

健康保険(標準報酬月額(※1)83万円以上)

国民健康保険(旧ただし書き所得(※2)901万円超)

月の上限額

(世帯毎)

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
多数回該当(※3) 140,100円

○区分イ

所得区分 年収約7701,160万円

健康保険(標準報酬月額53万円~79万円)

国民健康保険(旧ただし書き所得600万円~901万円以下)

月の上限額

(世帯毎)

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
多数回該当 93,000円

○区分ウ

所得区分 年収約370~770万円

健康保険(標準報酬月額28万円~50万円)

国民健康保険(旧ただし書き所得210万円~600万円以下)

月の上限額

(世帯毎)

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
多数回該当 44,400円

○区分エ

所得区分 ~年収約370万円

健康保険(標準報酬月額26万円以下)

国民健康保険(旧ただし書き所得210万円以下)

月の上限額

(世帯毎)

57,600円
多数回該当 44,400円

○区分オ

所得区分 市区町村民税非課税
月の上限額

(世帯毎)

35,400円
多数回該当 24,600円

(※1)標準報酬月額・・・報酬額区分によって設定された金額です。4~6月分の給与等の支給額の平均を基準に定められます。

(※2)旧ただし書き所得・・・住民税の賦課方式で、住民税賦課方式に関する条文(旧地方税法)の「ただし書き」として規定された算出方法によって、計算された所得です。

(※3)多数回該当・・・・・払い戻されたお金が、1年間(直近12ヶ月間)で3月(3回目)以上になれば、4月(4回目)以降から更に自己負担限度額が引き下げられます。

2-3.高額療養費制度の注意点

○高額療養費制度は原則事後申請

高額療養費制度は自己負担限度額を超えれば、ご自身が支払った後に申請しなければいけないことが多いです。

国民健康保険の場合は、お金を払い戻す旨の通知書が後日、加入者の方に郵送されてきます。

ただし、健康保険組合の加入者の場合は、医療機関等から提出された「診療報酬明細書(レセプト)」をもとに、自動的に高額療養費を払い戻しされるケースもありますが、高額療養費の対象となっていても送付の通知がなされず、ご自分で費用を計算して申請しなければならないケースもあります。

高額療養費の対象となっていたら、速やかに申請書へ記入し、ご自身が加入している公的医療保険が健康保険の場合は健康保険組合へ、国民健康保険の場合は市区町村の窓口へ提出します。

○対象外の医療サービスがある

医療機関へ向かう際の交通費、入院時食事代、差額ベッド代、先進医療費、自由診療費等は、保障の対象外です。

上記の医療サービスを利用した際には、予想外に多額の費用がかかってしまうことがあります。これらの金銭的負担を抑えたい場合は、民間の医療保険へ加入を検討する必要があります。

3.差額ベッド代について

公的医療保険だけでは、医療サービスの保障に関して限界があることがわかった。

公的医療保険における高額療養費制度の対象外である医療サービスについて、詳細を知りたい・・・・。

こちらでは、保険診療の対象外となる代表的な医療サービス「差額ベッド代」について説明します。

3-1.差額ベッド代とは?

差額ベッド代(特別療養環境室料)とは、より患者が良質な医療を受けるために、公的医療保険の範囲外の病室を利用した場合に請求される費用です。

完全個室と言うわけではなく、1人~4人程度の部屋に入院した時に差額ベッド代がかかります。

病院側は患者に、この特別な病室を利用させる時には、①同意書へサインしてもらい、または②患者から利用したいと要望を受けた場合に、利用させた差額ベッド代を請求することができます。

つまり、患者に同意を得ないまま利用させた、救急搬送された場合のように医師の判断により治療上必要なので利用させた、病院側が院内感染を防止するため隔離する必要があったという場合、患者は差額ベッド代を支払う必要はありません。

3-2.差額ベッド代の特徴

差額ベッド(特別療養環境室)として患者に提供する病室の要件も定められています。

  • 病室の病床数(ベッド数)は4床以下
  • 病室の面積は患者一人当たり6.4㎡以上
  • 患者のプライバシーを確保できる設備がある
  • 患者個人の私物の収納、照明機器、小机等およびイスの設備があること

その他、病院側は、病院内の受付窓口や待合室のような見やすい場所へ、各差額ベッド室のベッド数とその料金をわかりやすく掲示する必要があります。

差額ベッド代は同じ病院でも病床ごとに料金は分かれており、1日数十円のものから数十万円のものまで様々です。

差額ベッドを希望する場合は、医療機関の窓口で料金等について質問しておきましょう。

3-3.差額ベッド代の注意点

差額ベッド代は短期間の入院であっても、公的医療保険の範囲外の料金なのでそれなりに金額は高くなります。

もちろん、差額ベッド室を望まず大部屋に入院する際には公的医療保険が適用されますが、問題は大部屋が空いていない場合です。

ご自身が緊急を要する入院で無く、隔離しなければならないと言うような状況でもなく、たまたま大部屋を利用する患者で満室だったことを理由に差額ベッド室を勧められ、これを拒否した場合は「他の病院へ行ってください。」と言われるかもしれません。

つまり、場合によってはご自身が望んでいなくとも、差額ベッド代を支払うことに同意せざるを得ない状況になる時もあるのです。

そんな時に、民間の医療保険に加入していれば金銭的負担が大きく抑えられます。

医療保険は給付金(日額)として、5,000円~10,000円が下りる保障内容が多く、よほど高額な差額ベッド室でなければ、負担を軽減することが期待できます。

4.先進医療について

ベッド代ひとつでも、高額になってしまう場合があることはわかった。

一方、医療技術の分野でも先進医療は全く保険診療の対象外であると聞いた。

保険診療以上に効果が期待できると言われているのに残念だ。

しかし、いまいち先進医療といわれてもどんな医療技術が該当するのかわからない・・・・・・。

こちらでは、先進医療の特徴について説明していきます。

4-1.先進医療とは?

先進医療は、①厚生労働大臣の定めた施設基準に適合した医療機関により行われ、②最先端の技術を駆使した医療として厚生労働大臣が承認した医療のことです。保険診療との併用が認められています。

つまり、先進医療分の費用は、あくまで保険診療外の医療行為のなので全額自己負担となります。

この先進医療には大病院で行うような、がん治療に最先端の医療技術を用いる「陽子線治療」、「重粒子線治療」のみならず、個人医院でも行う「多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術」の手術、「EBウイルス感染症迅速診断」のようにがん治療や手術ではなく、感染症を簡便かつ迅速に診断して、適切な医療処置につなげることを目的とする検査技術も該当します。

4-2.先進医療の特徴

○先進医療はA,Bと区分されている

先進医療は、現在のところ105種類存在します(平成29年8月1日時点)。その内、先進医療はA(36種類)とB(69種類)に区分されています。

先進医療Aとは、現在のところ未承認あったり、適用外であったりする医薬品および医療機器を用いない医療技術で、かつ人体への悪い影響がまず見られない医療技術を使用する先進医療が該当します。

先進医療Bとは、現在のところ未承認あったり、適用外であったりする医薬品および医療機器を使用する医療技術、またはその医療技術を用いなくても慎重に治療した患者を観察しなければならない先進医療が該当します。

○厚生労働大臣に認定された医療機関は限られている

前述したように、厚生労働大臣の定める施設基準に適合した医療機関によって行われる医療技術が、先進医療として認められます。

そのため、全ての医療機関で先進医療が受けられるわけではありません。更に認定された医療機関であれば全ての先進医療が受けられるというわけではなく、当該医療機関でも、扱うことのできる先進医療は各機関ごとに異なります。

先進医療A,Bを扱う各医療機関については、厚生労働省ホームページ「先進医療を実施している医療機関の一覧」でご確認ください。

4-3.先進医療と医療保険

先進医療により治療等を行う場合、保険診療の自己負担分の3割と先進医療分の全額を支払うことになりますが、問題は支払う金額です。

高額な先進医療A,Bをランク分けすると以下の通りです(厚生労働省ホームページ「平成28年6月30日時点で実施されていた先進医療の実績報告について」を参考に作成)。

先進医療A 技術名 1件当たりの先進医療費用(円)
1位 重粒子線治療 3,093,057円
2位 陽子線治療 2,760,022円
3位 樹状細胞及び腫瘍抗原ペプチドを用いたがんワクチン療法 1,291,191円
4位 腹腔鏡下広汎子宮全摘術 748,666円
5位 LDLアフェレシス療法 656,979円

 

先進医療B 技術名 1件当たりの先進医療費用(円)
1位 カテーテル大動脈弁植込み術 4,772,000円
2位 自己口腔粘膜及び羊膜を用いた培養上皮細胞シートの移植術 2,373,000円
3位 ベペルミノゲンペルプラスミドによる血管新生療法 2,205,700円
4位 ゾレドロン酸誘導γδT細胞を用いた免疫療法 1,672,000円
5位 オクトレオチド皮下注射療法 1,666,672円

高額になると一人の患者が負担する先進医療費は数百万円に上ります。もちろん、先進医療の中には数万円程度で収まるものもありますが、多額の費用を要する先進医療には、それなりにまとまった貯金がなければ支払いができない状態になります。

保険診療以上の治療効果を期待できる先進医療を受けたい場合には、民間の医療保険に加入することが多額の費用を抑える有効な方法となります。

ただし、個別に「先進医療」保険として加入するのではなく、主契約の医療保険のオプションとして「先進医療特約」を付加します。

特約を付加するとは言っても、多額の費用が上乗せされるわけではなく、主契約の毎月のお支払いに百数十円程度を上乗せするだけです。

これには理由があり、先進医療を患者が希望すれば100%の確率で受けられるわけではなく、実施している医療機関も限られることに加え、仮に実施している医療機関で通常の治療を受けることができても、医師が先進医療を行うことに同意しなければ、やはり先進医療による治療はできません。

つまり、先進医療を受けられる可能性が限られているために、特約の費用がそれだけ安くなっているのです。

そうはいっても、ご自身が入院し先進医療を受けることで、早期に退院できるようなケースに該当する場合は、毎月の支払保険料に百数十円程度の上乗せをしただけで数百万円分の出費が抑えられることになるので、これほどお得なことはありません。

各保険会社が扱っている特約では、先進医療を受けた場合1,000万円程度の一時金を支払う内容の商品が数多いです。

5.自由診療について

自分はがん等の難しい病気になった時、保険料の枠にとらわれない最先端の医療技術で治療を試みたい。

ただ、先進医療を行うことが認められている医療機関は限られている。やはり保険診療に該当する医療しか受けられないのかもしれない・・・。

実は、先進医療を行うことが認められていない医療機関でも、最先端の医療技術を用いた治療を受けられる場合があります。

こちらでは、その診療方法と注意点、そしてこの診療に対応する民間の保険を紹介します。

5-1.自由診療とは?

自由診療は公的医療保険が適用されない診療のことです。厚生労働大臣が、承認していない治療方法や治療薬、先進医療を行える医療機関として認められない医療機関で、最先端の医療技術を使用した治療を受けることが該当します。

自由診療を受ける場合には、本来なら保険診療に当てはまる医療サービスであっても、全てが自己負担となります。

5-2.自由診療の特徴

○患者に合わせたきめ細やかな医療サービスの提供

公的医療保険が適用外であるということは、逆にいえば保険診療にとらわれずに、患者の病状や健康状態に合わせたきめ細やかな対応ができると言うことです。

医療機関にもよりますが、先進医療を行える医療機関と認定されていなくとも、前述した先進医療と同レベルの最先端の治療を施してもらうことや、海外では既に承認されていても、国内では未承認の抗がん剤をはじめとした薬剤を使用した治療も期待できます。

○病院側にとっては料金を自由に設定できる

自由診療で取り扱う医療費は病院側が自由に設定できます。当然、診療の場合には法律に従い、患者との合意によることが前提ですが、診療内容とその費用には制限がありません。

患者からすれば、より効果的な治療を受けることは魅力的ですが、費用の面でも納得のいく説明を受け、後日に揉めることが無いように診療内容と費用について医療機関とよく話し合いましょう。

5-3.自由診療のための保険商品

自由診療について保険は、がん保険に関係する内容が主です。とりわけ、がん治療の際に最先端の治療・治療薬を試みたい方にお勧めです。以下では、自由診療保険の例を挙げます。保険選びの際の参考にしてください。

○セコム損害保険株式会社「自由診療保険メディコム」

この保険は、未承認抗がん剤治療(公的医療保険で承認されていない抗がん剤)、適応外抗がん剤治療(薬剤としては承認されているが、公的医療保険の適用されない部位等へ使用する抗がん剤)、薬剤の公的医療保険適用外投与、公的医療保険適用外検査等で保険金が支払われる場合があります。先進医療にも対応しています。

毎月の支払保険料額は、1,340円(20代男性)程度です。治療費の実額が補償されます。実際の補償金額は部位にもよりますが200万~1500万程度と一時金100万円が支払われます。

こちらの保険は、セコム損害保険の協定病院または厚生労働大臣により指定を受けている医療機関で診療を受けることが条件となっています。

○SBI損保「がん保険 自由診療タイプ」

この保険は、がん治療に関する先進医療・自由診療双方とも対応できる商品です。こちらも未承認抗がん剤治療、適応外抗がん剤治療等が補償の対象になります。

毎月の支払保険料額は、800円(20代男性)程度です。治療費の実額が補償されます。SBI損保では、契約者に代わり医療機関へ直接医療費を支払うことができ、契約者本人は治療に専念することができます。

6.入院中の食事代について

差額ベッド代や先進医療費、自由診療ほど高額にはならないとは思うが、

入院中の食事代も自己負担だとか?

長期入院の場合は、それなりにお金がかかってしまうかもしれない・・・・・。

そんな入院中の食事代について説明します。

6-1.入院中の食事代はおいくら?

入院中の食事は体力を保つために抜くことはできないものですが、食事代も1食360円分が自己負担となります。

平成28年4月1日から入院時の1食あたりの費用は原則として360円となりました。平成28年3月31日まで1食あたりの費用だった260円に100円上乗せされたことになります。

入院中の食事代は日本全国の医療機関共通で、医療機関によって費用が変わることはありません。

ただし、患者の経済状態を考慮して①住民税非課税の世帯に属する方は、入院時の1食あたりの費用は210円、②住民税非課税の世帯に属する方で一定の基準に満たない方等は1食100円となっています。

6-2.食事代の改定について

現時点で入院時の1食あたりの費用は原則として360円ですが、この状態が据え置かれるわけではなく、平成30年4月1日から再び100円値上げされ460円となります(厚生労働省ホームページ「平成28年4月から 入院時の食費の負担額が変わります」参照)。

この値上げの影響を表にすると以下のようになります。

1食の費用 入院期間が30日の場合
360円 360円×3食×30日=32,400円
460円 460円×3食×30日=41,400円

41,400円-32,400円=9,000円

30日の入院の場合、9,000円の値上げになります。

6-3.入院中の食事代の注意点

特に長期入院の患者には無視できない出費ですが、①住民税非課税の世帯に属する方、②住民税非課税の世帯に属する方で一定の基準に満たない方には負担額の値上げは行われません。

ただし、注意点があります。それは①、②の該当者は申請をしないと食事代が減額または据え置かれないと言うことです。

そのため、忘れずに①、②の該当者は、加入している公的医療保険の保険者が発行する減額認定証を、被保険者証等に添付して医療機関の窓口へ提出しましょう。

それ以外の方で食事代が気になる方は、民間の医療保険に加入することでその代金の負担は軽減されます。

7.まとめ

医療機関で手術・入院をする際に、公的医療保険を利用できることは患者にもその家族にも有難いことではありますが、適用外のサービスも予想外に存在することも事実です。今回紹介した医療サービスの他に医療機関へ通院する交通費も、やはり公的医療保険では対応できません。

そのため、公的医療保険の足りない部分を補填する『保険』として、保険会社等が扱う保険商品に加入する意味があるのです。

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