生命保険会社の医療保険は本当に必要なの!?その必要性を徹底解説!

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日本には、世界に誇れる優れた制度があります。その一つが公的医療保険制度です。

誰でも安価な費用を払って、質の高い医療サービスを受けることができます。

この充実した公的医療保険があるため、生命保険会社等が扱う医療保険は必要ないと言う意見もあります。

しかし、完璧に思えるこの公的医療保険制度でも、適用外の医療サービスは存在します。

また、近年では少子高齢化により、将来に公的医療保険制度そのものが変容しかねない事態も否定はできません。

今回は、公的医療保険制度の特徴と問題点、それを補填する民間の医療保険の必要性について説明します。

この記事を読めば、公的医療保険制度の基礎的な知識と、この制度が置かれている現状を把握することができます。

それを踏まえ、ご自分が民間の医療保険に加入する必要があるかどうかを判断する、良い参考資料になることでしょう。

目次

1.公的医療保険制度について

  • 1-1.公的医療保険制度とは
  • 1-2.健康保険(被用者保険)について
  • 1-3.国民健康保険について

2.公的医療保険の自己負担額について

  • 2-1.3割負担
  • 2-2.2割負担
  • 2-3.1割負担

3.公的医療保険制度の適用について

  • 3-1.適用される診療とは
  • 3-2.高度療養費制度とは
  • 3-3.高度療養費制度の注意点

4.公的医療保険制度の適用外の医療サービス

  • 4-1.差額ベッド代とは
  • 4-2.先進医療とは
  • 4-3.自由診療とは
  • 4-4.その他の適用外の費用について

5.医療制度の将来

  • 5-1.公的医療保険制度の将来
  • 5-2.公的医療保険の自己負担が増大?
  • 5-3.保険診療外の費用の増加について

6.医療保険の必要性

  • 6-1.民間の医療保険とは?
  • 6-2.民間の医療保険な人とは?
  • 6-3.必要性の有無は常に変化する

7.まとめ

1.公的医療保険制度について

公的医療保険には私も当然入っている。被保険者証は、何度か医療機関で使ったことはあるが入院に至るような病気はしたことがない。

そんな私でも生命保険会社の医療保険に加入するべきなのだろうか?

まずは公的医療保険の特徴と治療費のどこまでが保障されるのか知りたい・・・・。

こちらでは、公的医療保険制度とは何か?その種類について説明します。

1-1.公的医療保険制度とは

日本では、雇用されている従業員の場合は健康保険、それ以外の方々は国民健康保険と、誰しもが何らかの公的医療保険に加入しなければなりません。

ご自身が治療を受ける際、公的医療保険に該当する治療を受けたのなら、3割を超える費用負担をする必要がありません。

医療機関の窓口へご自分の健康保険証を提示すれば、誰しもが入院や外来を問わず、その治療の7割に公的医療保険が適用され、残りの3割は患者が負担することになります。

1-2.健康保険(被用者保険)について

会社員や船員、公務員等の雇用されている従業員が対象となる公的医療保険です。医療費の自己負担額は、3割負担となります。保険料は毎月支払われる従業員の給料から天引きされることにます。この被用者保険に該当する健康保険としては、主に次の4つが挙げられます。

①組合管掌健康保険

健康保険組合により運営および管掌される保険です。大企業が設けている健康保険制度です。従業員の同意を得た上で規約を作り、厚生労働大臣の認可を受けた後、事業主が単独または共同で健康保険組合を設ける必要があります。雇用されている従業員が被保険者となります。

各組合によって保険料率を自主的に決定することができます。保険料について労使の負担割合の比重を事業主により重くすることもできます。また、通常の保険診療では対象外の医療サービス(差額ベッド代や先進医療等)を、組合管掌健康保険の対象として保障することができます。

②政府管掌健康保険

主に中小企業または零細企業の従業員が加入する保険です。全国健康保険協会(通称:協会けんぽ)が運営および管掌しています。保険料率は定率であり、費用負担は事業主と従業員とで折半するという形になります。

③船員保険

こちらも全国健康保険協会が運営および管掌しています。船舶の所有者に使用される船員を被保険者としている保険です。通常の健康保険に相当する部分(職務外疾病部門)および、船員労働の職務上の特徴に応じた独自の上乗せ給付があります。

④共済組合

共済組合には大きく分けて、公務員が加入する「公務員共済」と私立学校の勤務者が加入する「私立学校共済」があります。共済組合は、医療保険および年金基金の役割を担います。なお、この組合員は法律に基づく保険料の徴収及び給付は行われません。

1-3.国民健康保険について

国民健康保険は事業所に勤務していない人が加入する保険です。医療費の患者の負担額は、3割負担となります。自営業者、自由業の方、無職者等が加入することになります。国民健康保険の種類は次の2つです。

①国民健康保険

市町村が主体となり運用される保険です。被保険者は、定められた期間内に自主的に納付しなければなりません。なお、都道府県は、国民健康保険事業の運営が適切に行われるように、市町村に指導をするという形で関与します。

②国民健康保険組合

自営業者であったとしても、一定の条件で各同種同業者が連合して組合を設立することができます。健康保険組合を設立している主な職業には、建設業・医師・歯科医師・薬剤師等が挙げられます。

2.公的医療保険の自己負担額について

公的医療保険にはいろいろな種類があることがわかった。企業にもよるが手厚い保障が期待できる事業所があるようだ。国民健康保険にも組合があるのは興味深い。

ただし、概ね被保険者の自己負担額は3割負担のようだ。

自己負担額が例外として安くなるような制度はあるのだろうか・・・・。

こちらでは患者となる方の自己負担額について説明します。

2-1.3割負担

医療機関へ被保険者証を提示すれば、入院や外来に関係なく医療を受ける方の自己負担額は3割負担となります。

公的医療保険制度では、この3割負担になるのが6歳から69歳までの方です。つまり、小学校に入学した児童から「高齢受給者証」が交付される前の60代の方が該当することなります。

なお、高齢受給者証については後述します。

2-2.2割負担

生まれてから6歳未満までの幼児と、「高齢受給者制度」の対象となる70歳から74歳までの方が、原則として2割負担になります。高齢受給者証の交付条件と交付の流れ、3割負担になる条件等については次のようになります。なお、組合管掌健康保険に加入している方は各組合の規約等を参考にしてください。

①政府管掌健康保険に加入している方

[交付条件]

  • 被保険者と被扶養者が70歳を迎えたとき
  • 70歳以上の方が被保険者となる場合
  • 70歳以上の方が被扶養者と認定された場合

[交付の流れ]

1.70歳になると全国健康保険協会より「健康保険高齢受給者証」が交付されます。

2.医療機関の受診の際に、健康保険被保険者証と、自己負担割合を示す証明として「健康保険高齢受給者証」を提示します。

[健康保険高齢受給者証の負担額の割合]

被保険者

標準報酬月額 28万円未満 28万円以上
健康保険被保険者 2割負担(※) 3割負担

被扶養者

標準報酬月額 被保険者70歳未満

(標準報酬月額問わない)

28万円未満 28万円以上
健康保険被扶養者 2割負担(※) 2割負担(※) 3割負担

(※)平成26年4月2日以降に70歳の誕生日を迎える被保険者または被扶養者は2割、それ以前の被保険者または被扶養者は1割となります。

②国民健康保険に加入している方

[交付条件]

被保険者が70歳を迎えたとき

[交付の流れ]

1.70歳になると市町村より「国民健康保険高齢受給者証」が交付されます。

2.医療機関の受診の際に、国民健康保険被保険者証と自己負担割合を示す証明として「国民健康保険高齢受給者証」を提示します。

[国民健康保険高齢受給者証の負担額の割合]

被保険者

住民税課税所得(課税標準額) 145万円未満

(同一世帯)

145万円以上

(同一世帯)

健康保険被保険者 2割負担(※) 3割負担

(※)国民健康保険の場合、平成26年4月2日以降に70歳の誕生日を迎える被保険者は2割、それ以前の被保険者は1割となります。

2-3.1割負担

医療費の自己負担額が原則として1割負担となるのは、75歳以上の方が対象となります。これが「後期高齢者医療制度」と呼ばれるものです。この制度は独立した公的医療制度となるので、現在加入中の健康保険または国民健康保険から脱退する形で、後期高齢者医療保険に新たに加入することになります。

ただし、特別な手続きが必要となるわけではなく、75歳の誕生日を迎えれば自動的に後期高齢者医療保険へ移行することになります。

以前の被保険者証は使用できなくなりますが、交付された「後期高齢者医療被保険者証」を医療機関に提示して受診することになります。

後期高齢者医療費制度では、高齢者の費用負担が重くなることを防ぐため、外来(個人毎)については12,000円まで、入院・外来(世帯毎)については44,400円まで、自己負担限度額の上限額が定められています。

ただし、75歳以上であっても住民税課税所得(課税標準額)が145万円以上(同一世帯)ある場合は、3割負担となります。

3.公的医療保険制度の適用について

保険料の自己負担額が1割~3割負担まであって、その例外が存在することはわかった。

では、公的医療保険制度が適用される医療機関の診療はどんなものがあるのだろう。

この自己負担額に見合った医療が提供されているのだろうか?

こちらでは公的医療保険制度が適用される診療について説明します。

3-1.適用される診療とは

公的医療保険が適用される診療は幅広く、日本全国の医療機関で一律料金で受診することができます。治療費は法定されており、医療機関側では勝手に金額を設定することはできません。

また、保険医として指定を受けている柔道整復師、灸師、鍼師等の治療を受ける際、ご自身の担当医師の同意書があるなら、柔道整復師、灸師、鍼師等が行う治療行為も、保険診療として認められます。このように公的医療保険制度は、治療に関して柔軟な側面があります。以下では、公的医療保険が適用される診療等を挙げます。

①診療

患者の身体に異常があるかどうかを、医師の診察・検査・画像診断等を受けて判断する医療行為です。

また、医師の判断で予定外に患者宅に赴き診療を行う「往診」にも公的医療保険が適用されます。ただし、交通費は患者の負担となります。

②薬剤の支給

患者の治療に必要な医薬品の支給は公的医療保険の範囲内です。担当した医師から処方箋が交付してもらい、最寄りの保険薬局で医薬品が支給されます。

③治療のための物品の支給

患者の治療のためのガーゼ、包帯、眼帯の給付は公的医療保険の範囲内です。松葉杖等は医療機関により貸与される形になります。なお、首や腰等に装着するコルセット、義手や義足等は療養費として扱われます。

④注射、処置、手術などの治療

処置や手術、注射、患者の身体の機能を回復するためのリハビリテーション、がん細胞の治療に使用する放射線治療、精神科療法等について公的医療保険の対象になります。

⑤入院

医師が必要と判断すれば、その入院治療と看護に関して公的医療保険の範囲内とされます。

また、医師の判断により在宅療養の必要があれば、その療養も公的医療保険の対象になります。この療養措置には、在宅における自己注射、当該療養患者への指導、通院が困難と判断された患者に対する訪問看護が含まれます。

3-2.高度療養費制度とは

公的医療保険では3割負担を超える費用を支払う必要はありません。しかし、治療の状況により、一時的にせよ患者の費用負担が3割を超えることがあります。

その場合に患者が活用できる制度が、「高額療養費制度」です。この制度は、ご自身が保険診療を受けた際にその限度額を超える医療費を支払うと、後日、ご自身の所得区分に応じた一定の金額が戻ってくる制度です。公的医療保険制度に加入していれば、どなたでもこの制度を利用できます。

3-3.高度療養費制度の注意点

高額療養費制度は公的医療保険制度を補完する優れた制度ですが、次のような注意点があります。

①お金が戻る手続きは原則事後申請

高額療養費制度は患者が支払う負担額を超えれば、自動的に当人の口座にお金が払い込まれると言う仕組みではありません。

患者の自宅にお金を払い戻す申請書が郵送されてきますので、できるだけ速やかに記入して、現在加入している保険が健康保険の被保険者は健康保険組合へ、国民健康保険の被保険者は市区町村の窓口へ申請書を提出します。

②高額療養費制度が適用されない医療サービスがある

公的医療保険では交通費、入院の時の食事代、差額ベッド代、先進医療(技術)費、自由診療費等は、全額自己負担となります

このため、公的医療保険の適用内の診療で、払い過ぎたお金を戻してもらうための制度である当該制度も利用することはできません。前述した医療サービスを受ければ予想外に多額の費用がかかるおそれがあります。これらの出費を抑えたい時は、民間の医療保険を活用することが有効な方法です。

4.公的医療保険制度の適用外の医療サービス

公的医療保険は適用範囲が広く、柔軟な保障措置がとられる反面、保険適用外の医療サービスがあることはわかった。

では、その公的医療保険制度が適用されない医療サービスを詳しく知りたい・・・・・。

こちらでは、公的医療保険の適用されない医療サービスを取り上げます。

4-1.差額ベッド代とは

特別療養環境室料と呼ばれる費用です。一般には「差額ベッド代」と言われています。大部屋で入院する場合は公的医療保険が適用されますが、より患者がプライバシーを重視し、より良い医療を受けるため、公的医療保険外の病室を利用したときに請求される代金です。

ただし、完全個室ではなく、1人~4人程度の部屋に入院した時に差額ベッド代が発生します。

医療機関側は患者に、差額ベッド室で入院させるときは次のいずれに該当すれば、治療費の支払と共に当該代金を請求することができます。

  • 患者が同意書に署名した
  • 入院を予定している患者から差額ベッド室の希望を受けた

ただし、次のようなケースでは仮に医療機関から差額ベッド代を請求されても、患者は応じる必要がありません。

  • 患者に同意を得ないまま医療機関側の独断で差額ベッド室を利用させた
  • 救急搬送されたケース等により医師の判断で利用させた
  • 医療機関側が隔離措置を行う必要があった

4-2.先進医療とは

先進医療は、厚生労働大臣の認定した医療機関が、承認された最先端の技術を駆使して行う医療を指します。公的医療保険が適用される診療と一緒に行うことが認められています。

ただし、先進医療にかかった費用は、公的医療保険が適用外の医療行為のため、あくまで全額自己負担です。先進医療の中には、費用が数百万円を超えるものもあり、患者にとってはその利用に関して慎重な判断が求められます。

この先進医療には大学病院など規模の大きな医療機関で行う、がん治療のための「陽子線治療」、「重粒子線治療」もあれば、眼科医院でも行う「多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術」といわれる白内障の手術、「EBウイルス感染症迅速診断」のような最先端の検査技術もあります。

4-3.自由診療とは

自由診療は公的医療保険が一切適用されない医療サービスのことです。この医療サービスを受ける場合は、保険診療とされる医療サービスについても全額自己負担となります。次のような場合が自由診療といえます。

  • 厚生労働大臣が、いまだ承認していない治療方法・治療薬の使用
  • 厚生労働大臣が先進医療を行う機関とは認めていない医療機関で、最先端の技術を利用した治療を行うこと

治療が全額自己負担になるのは患者にとって、多額の費用負担を覚悟しなければいけませんが次のようなメリットがあります

患者にふさわしい医療サービスの提供

公的医療保険が適用外であることで保険診療の内容にとらわれず、より患者の病状や健康状態に従った医療措置が行えることが魅力です。

医療機関にもよりますが、前述した先進医療と同レベルの優れた治療が期待できることや、国内ではまだ承認されていないものの、大きな効果が望める抗がん剤等の薬剤の治療も受けることができます。

医療機関にとっては料金設定が自由

自由診療は医療機関が自由に金額を設定できます。当然ですが法律に従い、患者との合意によることが前提となります。

そのため、患者は診療後にお金の面で医療機関と揉めないために、事前に診療内容や金額について話し合っておくことをお勧めします。

4-4.その他の適用外の費用について

その他、公的医療保険制度の適用外の費用は、通院のための交通費や、入院時の食事代です。

通院は医療機関から距離や、タクシー移動、公共交通機関の利用の有無にもよりますが、毎月の交通費が多額に上る場合も十分にあり得ます。

また、入院時の食事代は一見、公的医療保険制度の適用を受けても良さそうなのですが、残念ながら全額自己負担です。これは公的医療保険制度の適用される大部屋で食事を摂っても、差額ベッド室で食事を摂っても同じことです。

5.医療制度の将来

公的医療保険制度の適用外の医療サービスは、予想外に多額の費用のかかる場合があることはわかった。

しかし、公的医療保険制度がこのまま維持され続ければ、健康な人間はあまり心配することで無いのでは・・・・。

そう言ってはいられない事態が発生するおそれは十分あります。

こちらでは公的医療保険制度の不安な未来を検討します。

5-1.公的医療保険制度の将来

公的医療保険制度を支える柱の一つは、国民の保険料の納付です。そのため、少子高齢化の進展によっては現在の水準の公的医療保険が維持していけるかどうかに、非常に影響を与えることになります。

少子高齢化に危機感を募らせた政府は、消費税8%の増税決定をしたとき、税率を8%とした理由を、健康保険や国民健康保険へ増税の部分を充てることを目的として公表していました。

既に国の運用や国民の納付率だけでは、その意地が難しくなってきたことが伺えます。実際、公的医療保険に例年11兆円に上る消費税が使用されています。本年度(平成29年)予算では、11.5兆円が公的医療保険の財源の一部になることが決定しています。

少子高齢化がこのまま進展していけば、その分、更なる新たな負担が我々に求められることになるでしょう。

5-2.公的医療保険の自己負担が増大?

公的医療保険は現在、被保険者であれば誰であっても3割負担で保険診療を受けることができます。

しかし、将来もこのままの状態で3割負担が維持されていけるとはいえません。日本経済・世界経済の変動、安定しない政治情勢、高齢者の急増、保険料を納付する世代のは減少と、先行きが不透明なのが公的医療保険の将来と言えます。

公的医療保険を維持するために、政府は今後、患者の負担額の増加へ踏み切る施策をとることもあり得ないとは言えません。

実際、前述した健康保険高齢受給者制度は、平成26年4月2日以前に70歳の誕生日を迎えた方は、1割負担としていました。しかし、現在では原則2割負担に負担を増やしています。既に患者の負担額の増加は始まっています。

たとえ政府が3割負担を約束しても、公的医療保険が適用される範囲を狭めることになれば、現在では保険診療とされた医療サービスが、将来は全額自己負担に該当する医療サービスになるケースも否定はできません。

5-3.保険診療外の費用の増加について

前述した通り、入院中の食事代は公的医療保険適用外です。こちらの医療サービスは平成28年4月1日より1食につき費用は原則として360円です。平成28年3月31日時点で1食につき260円でしたが、100円上乗せされました。更に平成30年4月1日からはまた100円値上げされ、1食につき費用は原則として460円となります。

ただし、一律に増額したわけではなく、住民税非課税の世帯に属する方は1食210円、住民税非課税の世帯で一定の基準に満たない方は1食100円と費用が据え置かれています(厚生労働省ホームページ「平成28年4月から 入院時の食費の負担額が変わります」参照)。

今後の値上げの影響は以下のようになります。

○平成30年3月31日まで

360円(1食)×3食(1日)×30日=32,400円

○平成30年4月1日から

460円(1食)×3食(1日)×30日=41,400円

○両者を計算すると

41,400円-32,400円=9,000円

30日間の入院では、9,000円分値上げされることになります。

6.医療保険の必要性

国民の医療に関する負担がドンドン重くなっているような気がする。

そうはいっても組合管掌健康保険のように、被保険者に厚い保障をしてくれる会社はあるはずだ・・・。

確かに、公的医療保険制度の維持が苦しくなっても、被保険者に厚い保障が残る健康保険はあるでしょう。

しかし、国内すべての被保険者が十分な保障を受けられるとは限りません。

こちらでは、被保険者各自が備えることの必要性について説明します。

6-1.民間の医療保険とは?

生命保険会社または共済が販売する医療保険のことです。日頃から、決まった保険料をコツコツ支払い、病気やケガをした時に、入院給付金や手術給付金等が受け取れます。

民間の医療保険では、受け取った給付金で公的医療保険では保障されない医療サービスの費用を賄うことができます。公的医療保険の足りない部分を補填する意味で、民間の医療保険に加入することには意味があります。

ただし、組合管掌健康保険のような、通常の公的医療保険以上に保障が厚い健康保険に加入していれば、民間の医療保険に加入する必要性は薄いと言えます。

6-2.民間の医療保険な人とは?

こちらでは民間の医療保険に加入する必要性が高い方々を挙げていきます。参考にしてください。

①自営業者、自由業の方

雇用されていないこれらの方々が、入院することで休職を余儀なくされてしまうと、入院している時期に収入が減少したり、最悪ゼロとなったりする場合があります。単身者ではない方は、配偶者や子、同居している親族等の生活費を賄う必要があり、休職すればダイレクトに家計が圧迫されることにつながります。

そんな時に民間の医療保険に加入していると、支払われる給付金を加入者本人の入院費・手術費として利用することの他に、不足した収入分をご家族のために充当することも可能です。

また、医療保険の中には死亡保障が付いている保険があります。この保障が付いていれば、あなたが不幸にも亡くなった場合、保険会社から保険金が遺族に支払われます。この保険金を葬儀費用に充てることもできます。

②貯蓄に不安がある方

いろいろな出費で貯金が上手くいかず、今の状況で入院・手術をすれば多額の医療費が払えるかどうか不安な方も加入の必要性が高いといえます。そうはいっても、加入している公的医療の保険料をしっかり納付をしている方は、公的医療保険が適用され3割負担で医療サービスを受けられます。

しかし、保険診療外の医療サービスを受けると、費用が数百万円を超えてしまう場合があります。そこで、民間の医療保険に事前に加入しておくことで高額となる費用を賄うことが期待できます。

6-3.必要性の有無は常に変化する

民間の医療保険が不要かどうかという判断は、他人の意見を気にするより、ご自身の健康状態、経済状態、ライフステージの変動によって検討するべきです。

例えば、勤務先の事業所では従業員が治療をするのために休んだ場合、労働基準法第76条により従業員の平均賃金の60/100の休業補償を行わなければいけません。

また、 事業所の中には、組合管掌健康保険を設けて、かなり手厚い保障を従業員に行う企業があります。そのため、雇用契約を結んでいる従業員が民間の医療保険に加入することが必要か否かは、勤務先の福利厚生の内容を慎重に確認してから判断するべきです。従業員の保障が行き届いている会社に勤務していれば、無理に民間の医療保険に加入する必要性は薄いと言えます。

ただし、次のような場合には民間の医療保険の加入は検討された方が良いといえます。

  • 同じ会社でこのまま勤務し続けるわけではなく、独立したい人
  • 転職するつもりだが、転職先で手厚い保障が受けられるかわからない人
  • リストラの不安が常にある人
  • 経営状況の変化で、この先、退職金が満足にもらえるか不安な人
  • 退職後に入院費用や手術費用がいくらかかるか心配な人

以上のように将来の目的があったり、先行きが不安であったりする方は、従業員として事業所で働いているときから、終身医療保険等に加入しておくことをお勧めします。

7.まとめ

民間の医療保険がご自分にとって必要かどうかの判断は、最終的には自分の判断に委ねられます。そうであるからこそ、従業員である方なら勤務先の健康保険の保障内容を確認してその要否を判断し、自営業者等は、大黒柱としてご自分の収入が家計に占める割合を検討した上で、医療保険の加入を決めることをお勧めします。

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