『患者申出療養制度』の知っておくべきポイントを徹底解説!

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2016年4月から開始された『患者申出療養制度』ですが、TVなどで何度か取り上げられていたので、耳にしたことがある人も少なくないと思います。

しかし、まだあまり浸透していないため、初めて聞いたという人も多いのではないでしょうか?

「そもそも患者申出療養制度ってどんな制度?」
「どういう時に役に立つの?」
「患者申出療養制度があっても保険に加入しておいた方が良い?」
など、まだまだ知らないことが多いですよね。

そこで今回、患者申出療養制度について具体的に分かりやすく元保険外交員が徹底解説いたします。

患者申出療養制度の仕組みや利用方法、注意するべき点やメリット・デメリット、私たちとどのように関わっているのかなど知って得する情報満載!

これから医療保険やガン保険の見直しを検討しようと思っている方、また、いざ患者申出療養制度を活用する時に困らないためにも、この機会にぜひ理解を深めておきましょう。

 

目次

1.患者申出療養制度って何?
1.1患者申出療養制度とは
1.2.患者申出療養制度ができてどう変わるのか?
1.3.先進医療との違いは?

2.患者申出療養制度のメリット
2.1.治療の選択幅が広がります
2.2.自己負担額が軽減できます
2.3.身近な病院で治療が受けられます

3.患者申出療養制度のデメリット
3.1.それでも高額な治療
3.2.健康保険外治療の負担が減るわけではありません
3.3.申し出をしてからすぐに適用されるわけではありません

4.医療保険やガン保険との関係性
4.1.民間の保険と組み合わせて活用しましょう
4.2.ご加入の保険を再確認しておきましょう
4.3.今後、患者申出療養制度に対応した保険が増える

5.患者申出療養制度を利用する時は?
5.1.かかりつけの医師に相談しましょう
5.2.金銭面での負担を考えましょう
5.3.自分の受ける治療法について学びましょう

6.患者申出療養制度について懸念される問題
6.1.私たちが正しい判断ができるのか?
6.2.今後、高額な自由診療が増えたらどのように対応するべきか?
6.3.民間の保険でどこまで補えるのか?

7.患者申出療養制度の注意点
7.1.健康保険適用外の治療費が軽減されるわけではありません
7.2.自己負担額がとても大きいことに変わりはありません
7.3.最終的には自分で判断しなくてはいけません

8.まとめ

1.患者申出療養制度って何?

1.1.患者申出療養制度とは?

自分に合ってるのか不安な人

2016年4月から新たに開始された『患者申出療養制度』ですが、同年10月に初めて適用が認められたこともあり、TVでも何度か取り上げられていました。

もともと日本では、健康保険を使って治療を行うものと、健康保険の対象外の治療(いわゆる保険の効かない自費の治療)を同時に行う混合診療を禁止しており、健康保険適用の治療と健康保険適用外の自由診療を同時に受けた場合、本来3割負担(一般的な成人の場合)で治療を受けられるはずの健康保険適用の治療も10割負担(全額自己負担)になってしまう仕組みになっていました。

そこで、この患者申出療養制度の適用を認められたケースでは健康保険の使える治療は全額自己負担ではなく本来の3割負担(一般的な成人の場合)で受ける事ができ、健康保険の効かない健康保険適用外の治療も併用して受けられる『保険外併用療養』として同時に治療することが可能になります。

この他にも、患者申出療養制度は健康保険の効く治療では改善の見込みがない患者が、身近な医療機関で前例のない健康保険の効かない治療を希望した場合に、安全かつ病気に有効的などの一定の条件を満たせば治療を受ける事が出来ると言う制度なのです。

【ポイント1】

・患者申出療養制度は、保険外併用療養が可能になるため、健康保険の使える治療は3割負担のままでできる

・一定の条件を満たせば、身近な医療機関で保険外治療を受けられるようになる

 

1.2.患者申出療養制度ができてどう変わるのか?

それでは患者申出療養制度ができたことによって、私たちにとっては何がどう変わるのでしょうか?

例えばガンになってしまった場合、健康保険の使える治療や投薬では改善する見込みや効果がなかったとします。

そこで、まだ日本では国の承認は受けておらず未承認薬ではあるが、海外ではガンに対して有効的で効果がみられた症例が多数出ていると言われれば、保険の使えない自費の治療だとしても試してみたいと思いませんか?

ガンと言う病気が、完治に向けて改善する見込みが少しでもあるのなら、金銭面で可能な限り色々な手を尽くしたいですよね。

今までは、健康保険適用の治療と健康保険適用ではない治療を同時に受ける混合診療が禁止されていたので、健康保険の使える治療も全額自己負担でしたが、患者申出療養を申請して治療の安全性かつ患者の病状の治療に有効的であると判断された場合に、混合治療も可能になるので健康保険の使える治療は全額自己負担ではなく本来の3割負担になり、その分の治療費が軽減されます。

また、現在治療中の身近な医療機関では治験や未承認薬などの先進的な治療を取り扱っていない場合に、臨床研究中核病院に実施計画や実施状況などを報告することで、治療を受ける事が出来るようになります。

自己負担額が減ることと、限られた医療機関だけでなく身近な医療機関で自由診療を選択することができるという意味から治療の選択幅が増えるということになります。

次に申出を行える主なケースですが、現在、治療の一環として先進医療を受けているが身近な医療機関で先進医療を行っていない時や現在も過去にも患者申出療養制度を実施していない医療機関で実施してほしい時などです。

治療を受けたいが、受けられる医療機関が他県であったりと、遠い場合は金銭的な問題以外にも時間や体力的な事も負担になってしまいがちですが、患者申出療養制度を使う事で負担を軽減する事も可能になりますよね。

1.3. 先進医療との違いは?

先進医療は、国が定める医療として以前から保険外併用療養が認められているので健康保険適用の治療と混合することが可能であったが、患者申出療養制度は今の時点ではまだ、治験の段階であったり国が承認していない薬などの国に定められていない治療法を患者自身が希望する場合に保険外併用療養として治療していくことが可能になるという違いです。

その他に、先進医療はまだ限られた医療機関でしか受ける事ができないが、患者申出療養制度を使う事によって患者自身が希望して治療を申し出た後、診査の結果承認が下りれば身近な医療機関で治療を受ける事ができるという事です。

【ポイント2】

・先進医療は国の定めた医療なので、既に保険外併用療養が認められているが、治験や未承認薬は保険外併用療養が認められていないため、申出を行って認めてもらわなくてはいけない

2.患者申出療養制度のメリット

2.1.治療の選択幅が広がります

そもそも患者申出療養制度と言うのは、完治の難しいと言われる病気の患者さんが希望した治療を幅広く迅速に受けられる事を目的として設けられた制度でもあり、また今後保険適用にしていけるよう治験や未承認薬の実績データの収集を目的としているとも言われています。

そのため、現在の健康保険適用内の治療では治療の見込みがない困難な病気や改善の見込みがない病気などの場合、保険適用外の治療も受けられるようになることから、治療の選択幅が広がる事につながります。

また、限られた医療機関でしか受ける事のできない治療も患者申出療養制度を活用する事によって身近な医療機関で受ける事が可能になりますので金銭面・体力面・時間などの負担を軽減でき、この点でも治療の選択幅が増えると言えるでしょう。

【ポイント3】

・限られた医療機関でしか受ける事ができなかったために、その医療機関が遠くて諦めていた人も身近な医療機関で治療を受けられるようになるため治療法の選択幅が増えます

・健康保険の使える治療が全額自己負担ではなくなるため、その分の治療費が軽減され金銭的に余裕もでき様々な治療を選択できるようになる

2.2.自己負担額が軽減できます

今まで混合治療ができず自由診療を選択した場合は健康保険適用の治療も全額自己負担だったのが、患者申出療養制度を活用することで保険外併用療養として認められるので健康保険適用の治療は3割負担で済むため自己負担額はそれだけでも軽減することができます。

また身近な医療機関で治療を受ける事ができれば、治療の度に遠方の医療機関に行かなければいけない事もなくなるため交通費や場合によっては宿泊費用などの負担も減らすことができます。

自己負担と言うのは、実際にかかった治療費だけではなく医療機関へ行くまでの移動費・交通費や遠方であれば宿泊費用、また付き添い人がご家族であればご家族の収入の減少など様々で、このような自己負担を総合的に見て身近な医療機関で治療を受けられると軽減できると考えられています。

2.3.身近な病院で治療が受けられます

何度も重複してしまいますが、患者申出療養制度を活用することで限られた医療機関だけではなく患者の病気に治療に安全かつ友好的と認められた場合には実施計画や実施状況を臨床研究中核病院へ報告することを前提に、身近な医療機関でも受ける事ができます。

例えば、身近な医療機関では先進医療や治験、未承認薬の治療の前例がない時に患者申出療養を患者の希望で申し出て、これらの治療を受けられるようする事や、他の保険医療機関で患者申出療養を実施しているが近くの保険医療機関ではまだ実施されていない場合に受けられるようにすることができるのです。

3.患者申出療養制度のデメリット

3.1.それでも高額な治療

いくら自己負担額が軽減されると言っても、先進医療や治験、未承認薬を使って治療を開始するとなるとかなり高額になってしまいます。

ガンに効果的で体にも負担の少ないと言われる先進医療の重粒子線治療を使うとなると技術料だけで300万円以上かかると言われていますし、治験や未承認薬では一週間に100万円以上かかる(種類によってはもっと高いものもたくさんあります)とも言われています。

さすがにこれだけの大きな金額を貯蓄で補う事はとてもじゃないけど無理に等しいですよね。

そのため、万が一治療が困難な病気になってしまったら、どのような形でお金を準備するのかも考えておく必要があります。

【ポイント4】

・患者申出療養制度を利用しても自由診療などの健康保険が使えない治療はとても高額なのです

3.2.健康保険外治療の負担が減るわけではありません

患者申出療養制度について勘違いしてしまいがちな点は、健康保険外の治療費が減ると思ってしまう事です。

『自己負担額が軽減される』と聞くと自由診療の自己負担額が軽減するのでは?と思ってしまうかも知れませんが、あくまでも健康保険適用の治療が全額自己負担だったのを、患者申出療養制度を申し出ると3割負担で済みますよ、ということなので患者申出療養制度を申し込んでも治験や先進医療、未承認薬での治療を選択した場合については全額自己負担になります。

そのため患者申出療養制度を申し出ても申し出なくても、健康保険適用外の実際にかかる治療費については変わらないのです。

この部分を勘違いして、『患者申出療養制度を使えば負担軽減されるから自由診療を選択しても何とかなるだろう』と知らずに治療を開始してしまうと高額な請求で大変なことになってしまいますので注意しましょう。

3.3.申し出をしてからすぐに適用されるわけではありません

先進医療の場合、申出をしてから治療を開始できるまで約3ヶ月~半年はかかると言われているので、先進医療に比べると早く適用されますが、前例のない初めての医療機関で治療を受けたい場合は約1か月半(6週間)は審査に日にちが掛かると言われています。

しかし、患者申出療養制度を申し込む前に最も重要な、『治療方法や治療についての知識を患者自身が知る』という点でも納得のいく治療法を探す事や、選択した治療方法が自分に合っているのか調べる事に時間がかかってしまうと思われるので、有効な治療法があると聞いて、直ぐに治療が開始できるわけではありません。

前例のある場合であれば約2週間程度と比較的早めですが、迅速と言われると少し疑問を感じてしまいますよね。

【ポイント5】

・申出をしてから診査に6週間はかかります

4.医療保険やガン保険との関係性

4.1.民間の保険と組み合わせて活用しましょう

先進医療に関しては、生命保険にオプションとして付加できる先進医療特約などが最近では主流になってきているため、先進医療を受ける時の技術料を約2,000万円まで保障(保険会社によって金額は異なります)を付加することでいざという時に役に立ちますし、ガンで自由診療を選択する時にはがん診断給付金特約を付加しておくと、まとまった一時金を受け取ることができるので、治験や未承認薬などの高額な治療費に使う事ができます。

また、最近ではアクサ生命のように患者申出療養に対応した保険も増えてきているので、この機会に今ご加入の保険の見直しを行うといいかも知れません。

とても高額になってくる保険適用外治療ですが民間の保険と患者申出療養制度を上手に使う事で、より治療の選択幅が広がりますので、いざという時のためにもご加入の保険が合っているのか再度確認するといいでしょう。

【ポイント6】

・医療保険やガン保険などに先進医療特約を付加したり、患者申出療養制度に対応した保険に加入することで、いざという時に備える事ができます

4.2.ご加入の保険を再確認しておきましょう

患者申出療養制度は、健康保険外の治療法になりますので、一般的な保険では対応していない可能性が考えられます。

手術ひとつとっても、国の認めた手術であれば手術の種類に応じて手術給付金が決まりますが、健康保険適用外の手術の場合手術給付金が出ない事もあるように、自由診療を選択して治療を行っても保険が下りない場合も考えられます。

また、まとまった保険金を受け取る事のできるリビングニーズ特約は『死亡保険金の一部もしくは全額を前もって受け取れる』という特約ですが余命半年と診断された場合を条件にしているので、それ以外の事由では受け取ることができません。

このように、保険の詳しい内容を知っているのといないのとではいざという時に変わってきますので、今自分の加入している保険がどんな時に保険金を受け取れるのか、患者申出療養制度を使った時にどれだけの金額を受け取ることができるのかなど再度確認して把握しておきましょう。

4.3.今後、患者申出療養制度に対応した保険が増える

既に、患者申出療養制度に対応した保険を販売している保険会社も存在し、これからもっとそうした保険会社は増えてくると見込まれます。

先進医療も始まったころは、数社しか対応してなかったのが今ではほとんどの保険会社が先進医療にも対応している事を考えると、患者申出療養制度で治療の選択幅が増え保険外併用療養を希望する患者が増えることで民間の保険でも対応できる保険会社が増えてくると考えられます。

そのため、現在のご加入の保険が患者申出療養制度に対応していなくても今後、対応できる保険が出た時には見直すことをオススメします。

5.患者申出療養制度を利用する時は?

5.1.かかりつけの医師に相談しましょう

意外に思われるかも知れませんが、保険外治療の中でも自己負担額が数万円や数十万円の治療であれば患者の治療に有効的と判断したら医師から紹介されることもあるが、先進医療や国の定めていない高額の治療となると一回の治療費でも数百万円単位のものになるので、治療に有効的だと判断しても高額がゆえに患者に紹介していない事も多いのです。

しかし、紹介されないからと言ってその医療機関で治療を行う事ができないかと言うと、そうではない事もあるので一度相談をしてみましょう。

また、患者の病気についてもよく知っているかかりつけの医師であれば、患者の病気に合った治療法や有効的な薬など詳しいので気になる治療法があれば患者から医師に相談することでスムーズに進んでいきます。

【ポイント7】

・患者申出療養制度は患者自身が希望しなくてはいけませんので、患者様本人から保険外治療を希望している事を医師に伝え相談しましょう

5.2.金銭面での負担を考えましょう

患者申出療養制度を申し出たとしても、自己負担額が高額であることに変わりはないので、具体的にいくら必要なのか、そのお金はどのように準備をするのかを決めておく必要があります。

治療や薬の種類によっては、比較的短期間で効果が表れてくるものもあれば長期的に治療を続けていかなければいけない場合も考えられますし、治療にかかる金額も数十万円から数百万円とバラバラで、時には1か月で1,000万円を超えてしまう事もあります。

せっかく、高額な治療費を支払って治療を開始したのにも関わらず金銭的に続かず途中でやめてしまっては元も子もありません。

そのため医師としっかりと治療の計画を立てて可能であるものなのかも考えなくてはいけません。

【ポイント8】

・治療費が高額になる事について理解をし、金銭的に継続して治療を受ける事が可能かどうかも考えておきましょう

5.3.自分の受ける治療法について学びましょう

患者申出療養制度と言うのは、患者の希望で申し出て治療を行うものなので医師に任せっきりではなく自分自身でメリットやデメリットなどをしっかりと把握しておく必要があります。

また、患者申出療養制度を使うという事は、安全や有効性を確認したのちに治療を開始しますが、治験の段階や未承認薬を使用するという点においての危険性や万が一の例外もあるという事を理解しておく必要もあるという事です。

健康保険適用外であったり、まだ現段階で承認されていないという事は、リスクの面も含めてデータが足りていない事や実施事例なども十分満たしていないという事につながりますので総合的に判断できるように患者自身が学び選択するという事がとても重要になります。

【ポイント9】

・患者申出療養制度を利用する前に、これから受けようとする治療法が治験の段階であることや、まだ国に認定されていない未承認薬を使う事について、しっかりと学びメリットやデメリットなどについても理解をしておくことが大切です

6.患者申出療養制度について懸念される問題

6.1.私たちが正しい判断をすることができるのか?

患者申出療養制度は、患者自身が治療を希望して申出をするという事は逆に言い換えれば自己判断でという事にも捉えかねません。

医療に関して全くの無知に近い私たちが自分で調べて学ぶにも限界があり、万が一の事態も想定しづらい点を挙げると、医師に相談して十分に理解したつもりでも果たして正しい判断ができるのでしょうか?

患者申出療養制度を利用する前に、患者の意思で希望する治療という事の意味を具体的に知っておく必要があると思います。

6.2.今後、高額な自由診療が増えたらどのように対応するべきか?

2016年4月より開始された患者申出療養制度ですが、この制度が開始されたという事は未承認薬でも患者が希望することで治療を迅速に受けられるようになるという事なので、薬品や医療機器を取り扱う企業は国の承認を必ずしも取らなくても商売ができるようになってしまい、今後このような治療法が増えてしまう可能性も考えられます。

また、実際にこの制度が開始されてお金を持っている人は治療ができて一般の家庭では泣く泣く諦めなくてはいけないのでは?という声も多くある事も事実です。

これらの事も踏まえて、今後このような事態を想定したうえで医療保険やガン保険はとても重要になってくるでしょう。

今では、患者申出療養制度に対応した保険が増えているとはいえ、1,000万円までを限度にと謳っている所も多く前の方で書いたように、治療に月辺り1,000万円以上かかってしまう治療では足りないのが現実です。

しかし、将来的には医療保険やガン保険などでも限度額が上がるなど医療事情によって変わってくることも考えられますので、万が一、健康保険適用の治療では治る見込みがないと言われた場合、患者申出療養制度を利用しようと考えているのであれば、今後医療保険やガン保険などの動きにも注目して情報をいち早く取り入れられるようにしておくと良いかも知れませんね。

6.3.民間の保険でどこまで補えるのか?

現在一部の保険会社では患者申出療養制度に対応した保険を販売していますが、まだまだほとんどの保険会社でこの制度に対応した保険は販売されていません。

また、治験の段階であったり未承認薬の場合、国の定める医療ではないため十分な実施データもなくリスクを伴う可能性も無いとは言い切れないため保障の対象外となってしまう事も考えられます。

このような場合、まとまったお金を受け取れる診断給付金などで治療費を捻出するという方法になります。

そうなると、上限1,000万円の保険では十分とは言えないので、治療方法によってもかなり異なりますが健康保険外治療で3,000万円から5,000万円の給付金が受け取れる方が良いと言われています。

診断給付金は、保険会社によっても上限金額や回数などが違いますので一度確認してみましょう。

保険を契約する際に、診断給付金の金額を上げる事もできますが、その分保険料も高くなりますのである程度貯蓄で準備する事も必要で、反対に自由診療での治療は行わないという決断も必要かも知れません。

【ポイント10】

・いざという時に患者申出療養制度を利用しようと思っているのであれば、患者申出療養制度に対応した民間の保険で3,000万円~5,000万円の一時金が受け取れる保険に加入すると良いと言われています

7.患者申出療養制度の注意点

7.1.健康保険適用外の治療費が軽減されるわけではありません

患者申出療養制度は、患者の希望により身近な医療機関で保険外治療が行えるようにすることと、保険外併用療養を可能にする事なので、決して自由診療の自己負担額が軽減されるわけではありません。

あくまで、保険外併用療養が可能になったという事なので、健康保険適用の医療費が3割で済むという事なので、健康保険適用外の治療費はそのままです。

そのため保険外治療を選択した場合の自己負担額は今まで通り高額のままなので、必ず前もって医師に確認をしておかなくてはいけません。

「だいたいこれくらいだろう…」と聞いた噂話で治療を開始すると実はもっと高額だった…なんてケースも少なくありません。

また、保険外治療となると治療方法や薬の種類によって数百万単位での誤差が生じてしまう可能性もありますので、注意が必要です。

そして、よく勘違いしてしまいがちな間違いに、請求すれば加入している保険から医療費が出るだろうというのも危険です。

治療にかかった費用とはいえ、ご加入している保険が保険外治療に対応していない場合、給付金が出ない事も考えられますので、これらも治療を開始する前に保険会社に確認しなくてはいけません。

7.2.自己負担額がとても大きいことに変わりはありません

治療にかかる自己負担額と言うのは、実際にかかる治療費だけではなく医療機関に行くまでの交通費や、治療可能な医療機関が遠方だった場合の宿泊費用、その他にもご家族が付き添いの場合にはご家族の分の諸経費や仕事やパートなどに勤めていた場合の収入減など様々な事を想定してみるとかなりの金額になってきますよね。

住んでいる地域やご家族の収入によっても変わってきますので、その金額は異なりますが、患者申出療養制度を利用し身近な医療機関で治療を受けられたとしても、交通費や宿泊費用などは軽減できても保険外治療の治療費は軽減することができません。

そのため、実際にかかってくる治療費が高額な事に変わりはなく、自費になってしまいますのでその高額な自己負担額をどのように準備するのか考えておきましょう。

7.3.最終的には自分で判断しなくてはいけません

保険外治療を選択するにあたって、金銭的な負担や治療の有効性、またその他の様々なメリットやデメリットを総合的に見て判断しなくてはいけません。

・その治療が自分に合っているのか
・続けるだけの資金は準備できるのか
・万が一効果が無ければ他にどのような治療に変更するのか
・比較的自己負担額の少ない治療法を選択するのか、もしくは健康保険適用の治療のみにするのか
・副作用などのリスクや想定外のリスクなどの可能性はあるのか

など、患者申出療養制度を申し出る前に知っておくべき事や考えておくべきことの他にも、今ではなくいつか来るかも知れないその時のために、保険でどれくらい補うのか、保険外治療ではなく健康保険適用の治療のみにするのかなども前もって考えておく必要があります。

納得のいく治療ができるように、前もってシミュレーションしておくと良いかも知れませんね。

8.まとめ

いかがでしたか?

まだあまり聞きなれない制度なので、いまいち分からない人も多いと思いますが、この記事で一番伝えたかったことは『患者申出療養制度は金銭的な負担が大きい』という事です。

健康保険適用の治療では、回復の見込みがないと言われた時に高額な先進医療や治験、未承認薬であっても有効的な治療法があれば試したいですよね。

しかし、患者申出療養制度を活用しても治療費が高額な事に変わりがなければ身近な医療機関で治療が受けられても諦めざるを得なくなってしまいます。

いい治療法があっても金銭的な負担で諦めなくてはいけないとなると、とても悔しいですよね。

そうならないためにも、患者申出療養制度の仕組みについて正しく理解し、備えておく必要があると思います。

今後医療の進歩が進み、このような未承認薬が増える事も考えられるので、いざという時にお金の心配なく納得のいく治療を選択できるように今のうちから家族で話し合っておくと良いかも知れませんね。

主な対策としては、患者申出療養制度に対応している保険に加入して3000万円~5000万円のまとまったお金が受け取れるようにすることが理想的だが、これだけの金額を保険で準備しようと思うと保険料も割高になってしまいますので、給付金と保険料の折り合いを見て決めていくようにしましょう。

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