『患者申出療養制度』の知っておくべきポイントを徹底解説!

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また、最近ではアクサ生命のように患者申出療養に対応した保険も増えてきているので、この機会に今ご加入の保険の見直しを行うといいかも知れません。

とても高額になってくる保険適用外治療ですが民間の保険と患者申出療養制度を上手に使う事で、より治療の選択幅が広がりますので、いざという時のためにもご加入の保険が合っているのか再度確認するといいでしょう。

【ポイント6】

・医療保険やガン保険などに先進医療特約を付加したり、患者申出療養制度に対応した保険に加入することで、いざという時に備える事ができます

4.2.ご加入の保険を再確認しておきましょう

患者申出療養制度は、健康保険外の治療法になりますので、一般的な保険では対応していない可能性が考えられます。

手術ひとつとっても、国の認めた手術であれば手術の種類に応じて手術給付金が決まりますが、健康保険適用外の手術の場合手術給付金が出ない事もあるように、自由診療を選択して治療を行っても保険が下りない場合も考えられます。

また、まとまった保険金を受け取る事のできるリビングニーズ特約は『死亡保険金の一部もしくは全額を前もって受け取れる』という特約ですが余命半年と診断された場合を条件にしているので、それ以外の事由では受け取ることができません。

このように、保険の詳しい内容を知っているのといないのとではいざという時に変わってきますので、今自分の加入している保険がどんな時に保険金を受け取れるのか、患者申出療養制度を使った時にどれだけの金額を受け取ることができるのかなど再度確認して把握しておきましょう。

4.3.今後、患者申出療養制度に対応した保険が増える

既に、患者申出療養制度に対応した保険を販売している保険会社も存在し、これからもっとそうした保険会社は増えてくると見込まれます。

先進医療も始まったころは、数社しか対応してなかったのが今ではほとんどの保険会社が先進医療にも対応している事を考えると、患者申出療養制度で治療の選択幅が増え保険外併用療養を希望する患者が増えることで民間の保険でも対応できる保険会社が増えてくると考えられます。

そのため、現在のご加入の保険が患者申出療養制度に対応していなくても今後、対応できる保険が出た時には見直すことをオススメします。

5.患者申出療養制度を利用する時は?

5.1.かかりつけの医師に相談しましょう

意外に思われるかも知れませんが、保険外治療の中でも自己負担額が数万円や数十万円の治療であれば患者の治療に有効的と判断したら医師から紹介されることもあるが、先進医療や国の定めていない高額の治療となると一回の治療費でも数百万円単位のものになるので、治療に有効的だと判断しても高額がゆえに患者に紹介していない事も多いのです。

しかし、紹介されないからと言ってその医療機関で治療を行う事ができないかと言うと、そうではない事もあるので一度相談をしてみましょう。

また、患者の病気についてもよく知っているかかりつけの医師であれば、患者の病気に合った治療法や有効的な薬など詳しいので気になる治療法があれば患者から医師に相談することでスムーズに進んでいきます。

【ポイント7】

・患者申出療養制度は患者自身が希望しなくてはいけませんので、患者様本人から保険外治療を希望している事を医師に伝え相談しましょう

5.2.金銭面での負担を考えましょう

患者申出療養制度を申し出たとしても、自己負担額が高額であることに変わりはないので、具体的にいくら必要なのか、そのお金はどのように準備をするのかを決めておく必要があります。

治療や薬の種類によっては、比較的短期間で効果が表れてくるものもあれば長期的に治療を続けていかなければいけない場合も考えられますし、治療にかかる金額も数十万円から数百万円とバラバラで、時には1か月で1,000万円を超えてしまう事もあります。

せっかく、高額な治療費を支払って治療を開始したのにも関わらず金銭的に続かず途中でやめてしまっては元も子もありません。

そのため医師としっかりと治療の計画を立てて可能であるものなのかも考えなくてはいけません。

【ポイント8】

・治療費が高額になる事について理解をし、金銭的に継続して治療を受ける事が可能かどうかも考えておきましょう

5.3.自分の受ける治療法について学びましょう

患者申出療養制度と言うのは、患者の希望で申し出て治療を行うものなので医師に任せっきりではなく自分自身でメリットやデメリットなどをしっかりと把握しておく必要があります。

また、患者申出療養制度を使うという事は、安全や有効性を確認したのちに治療を開始しますが、治験の段階や未承認薬を使用するという点においての危険性や万が一の例外もあるという事を理解しておく必要もあるという事です。

健康保険適用外であったり、まだ現段階で承認されていないという事は、リスクの面も含めてデータが足りていない事や実施事例なども十分満たしていないという事につながりますので総合的に判断できるように患者自身が学び選択するという事がとても重要になります。

【ポイント9】

・患者申出療養制度を利用する前に、これから受けようとする治療法が治験の段階であることや、まだ国に認定されていない未承認薬を使う事について、しっかりと学びメリットやデメリットなどについても理解をしておくことが大切です

6.患者申出療養制度について懸念される問題

6.1.私たちが正しい判断をすることができるのか?

患者申出療養制度は、患者自身が治療を希望して申出をするという事は逆に言い換えれば自己判断でという事にも捉えかねません。

医療に関して全くの無知に近い私たちが自分で調べて学ぶにも限界があり、万が一の事態も想定しづらい点を挙げると、医師に相談して十分に理解したつもりでも果たして正しい判断ができるのでしょうか?

患者申出療養制度を利用する前に、患者の意思で希望する治療という事の意味を具体的に知っておく必要があると思います。

6.2.今後、高額な自由診療が増えたらどのように対応するべきか?

2016年4月より開始された患者申出療養制度ですが、この制度が開始されたという事は未承認薬でも患者が希望することで治療を迅速に受けられるようになるという事なので、薬品や医療機器を取り扱う企業は国の承認を必ずしも取らなくても商売ができるようになってしまい、今後このような治療法が増えてしまう可能性も考えられます。

また、実際にこの制度が開始されてお金を持っている人は治療ができて一般の家庭では泣く泣く諦めなくてはいけないのでは?という声も多くある事も事実です。

これらの事も踏まえて、今後このような事態を想定したうえで医療保険やガン保険はとても重要になってくるでしょう。

今では、患者申出療養制度に対応した保険が増えているとはいえ、1,000万円までを限度にと謳っている所も多く前の方で書いたように、治療に月辺り1,000万円以上かかってしまう治療では足りないのが現実です。

しかし、将来的には医療保険やガン保険などでも限度額が上がるなど医療事情によって変わってくることも考えられますので、万が一、健康保険適用の治療では治る見込みがないと言われた場合、患者申出療養制度を利用しようと考えているのであれば、今後医療保険やガン保険などの動きにも注目して情報をいち早く取り入れられるようにしておくと良いかも知れませんね。

6.3.民間の保険でどこまで補えるのか?

現在一部の保険会社では患者申出療養制度に対応した保険を販売していますが、まだまだほとんどの保険会社でこの制度に対応した保険は販売されていません。

また、治験の段階であったり未承認薬の場合、国の定める医療ではないため十分な実施データもなくリスクを伴う可能性も無いとは言い切れないため保障の対象外となってしまう事も考えられます。

このような場合、まとまったお金を受け取れる診断給付金などで治療費を捻出するという方法になります。

そうなると、上限1,000万円の保険では十分とは言えないので、治療方法によってもかなり異なりますが健康保険外治療で3,000万円から5,000万円の給付金が受け取れる方が良いと言われています。

診断給付金は、保険会社によっても上限金額や回数などが違いますので一度確認してみましょう。

保険を契約する際に、診断給付金の金額を上げる事もできますが、その分保険料も高くなりますのである程度貯蓄で準備する事も必要で、反対に自由診療での治療は行わないという決断も必要かも知れません。

【ポイント10】

・いざという時に患者申出療養制度を利用しようと思っているのであれば、患者申出療養制度に対応した民間の保険で3,000万円~5,000万円の一時金が受け取れる保険に加入すると良いと言われています

7.患者申出療養制度の注意点

7.1.健康保険適用外の治療費が軽減されるわけではありません

患者申出療養制度は、患者の希望により身近な医療機関で保険外治療が行えるようにすることと、保険外併用療養を可能にする事なので、決して自由診療の自己負担額が軽減されるわけではありません。

あくまで、保険外併用療養が可能になったという事なので、健康保険適用の医療費が3割で済むという事なので、健康保険適用外の治療費はそのままです。

そのため保険外治療を選択した場合の自己負担額は今まで通り高額のままなので、必ず前もって医師に確認をしておかなくてはいけません。

「だいたいこれくらいだろう…」と聞いた噂話で治療を開始すると実はもっと高額だった…なんてケースも少なくありません。

また、保険外治療となると治療方法や薬の種類によって数百万単位での誤差が生じてしまう可能性もありますので、注意が必要です。

そして、よく勘違いしてしまいがちな間違いに、請求すれば加入している保険から医療費が出るだろうというのも危険です。

治療にかかった費用とはいえ、ご加入している保険が保険外治療に対応していない場合、給付金が出ない事も考えられますので、これらも治療を開始する前に保険会社に確認しなくてはいけません。

7.2.自己負担額がとても大きいことに変わりはありません

治療にかかる自己負担額と言うのは、実際にかかる治療費だけではなく医療機関に行くまでの交通費や、治療可能な医療機関が遠方だった場合の宿泊費用、その他にもご家族が付き添いの場合にはご家族の分の諸経費や仕事やパートなどに勤めていた場合の収入減など様々な事を想定してみるとかなりの金額になってきますよね。

住んでいる地域やご家族の収入によっても変わってきますので、その金額は異なりますが、患者申出療養制度を利用し身近な医療機関で治療を受けられたとしても、交通費や宿泊費用などは軽減できても保険外治療の治療費は軽減することができません。

そのため、実際にかかってくる治療費が高額な事に変わりはなく、自費になってしまいますのでその高額な自己負担額をどのように準備するのか考えておきましょう。

7.3.最終的には自分で判断しなくてはいけません

保険外治療を選択するにあたって、金銭的な負担や治療の有効性、またその他の様々なメリットやデメリットを総合的に見て判断しなくてはいけません。

・その治療が自分に合っているのか
・続けるだけの資金は準備できるのか
・万が一効果が無ければ他にどのような治療に変更するのか
・比較的自己負担額の少ない治療法を選択するのか、もしくは健康保険適用の治療のみにするのか
・副作用などのリスクや想定外のリスクなどの可能性はあるのか

など、患者申出療養制度を申し出る前に知っておくべき事や考えておくべきことの他にも、今ではなくいつか来るかも知れないその時のために、保険でどれくらい補うのか、保険外治療ではなく健康保険適用の治療のみにするのかなども前もって考えておく必要があります。

納得のいく治療ができるように、前もってシミュレーションしておくと良いかも知れませんね。

8.まとめ

いかがでしたか?

まだあまり聞きなれない制度なので、いまいち分からない人も多いと思いますが、この記事で一番伝えたかったことは『患者申出療養制度は金銭的な負担が大きい』という事です。

健康保険適用の治療では、回復の見込みがないと言われた時に高額な先進医療や治験、未承認薬であっても有効的な治療法があれば試したいですよね。

しかし、患者申出療養制度を活用しても治療費が高額な事に変わりがなければ身近な医療機関で治療が受けられても諦めざるを得なくなってしまいます。

いい治療法があっても金銭的な負担で諦めなくてはいけないとなると、とても悔しいですよね。

そうならないためにも、患者申出療養制度の仕組みについて正しく理解し、備えておく必要があると思います。

今後医療の進歩が進み、このような未承認薬が増える事も考えられるので、いざという時にお金の心配なく納得のいく治療を選択できるように今のうちから家族で話し合っておくと良いかも知れませんね。

主な対策としては、患者申出療養制度に対応している保険に加入して3000万円~5000万円のまとまったお金が受け取れるようにすることが理想的だが、これだけの金額を保険で準備しようと思うと保険料も割高になってしまいますので、給付金と保険料の折り合いを見て決めていくようにしましょう。

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