医療保険と公的制度の関係とは?今知っておきたい高額療養費制度

  • このエントリーをはてなブックマークに追加
  • Pocket
  • LINEで送る
保険の無料相談がしたいけど、どこがおすすめかわからない!

必要なのはわかってるけど、難しくて選びきれない・・・
そう思っている人はとても多いです。
一生の事だからしっかりと相談をして、理想通りの安心を手に入れましょう。

→お勧め.1 保険見直しラボ
→お勧め.2 保険マンモス
→お勧め.3 ほけんの窓口
→お勧め.4 保険のビュッフェ

公的医療保険制度の中にある「高額療養費制度」というのがあるのをご存じでしょう?この制度を利用する方は、意外と多いのです。それは、ずばり病気や怪我の時の救世主と言えるのです。この制度を知っておく事は、イザという入院の際などに非常に心強い制度であると言えます。しかし、この制度について知らに人も多く活用できていない事もあるのです。そこで、今回は、この便利な制度についてみていきましょう。そして、医療保険との関係性についても後半で整理していきますので、その2つを理解して頂ければと思います。

1:高額療養費制度

【画像】http://free-photos.gatag.net/tag/赤ちゃん?ssort=__reaction_buttons_0-pm&sdir=desc

公的医療保険制度の1つである高額療養費制度は、どんな物でどんな仕組みであるのかを見ていきましょう。まずは、その内容を見ていく事で、自分にとってどう活用できる制度であるかを理解する事に繋がります。是非、高額療養制度について理解してください。ただし、全てを100%理解しなくても大丈夫です。こうした制度である…という事を理解して頂くだけで問題はありません。

1-1:高額療養費制度とは?

人は、急な病気や怪我により病院に長期入院をする場合や、高額な医療技術を受ける場合があります。これは、準備をして備えておけるだけではなく、急な場合が多いのではないでしょうか?こうした場合には、必然的に医療費の自己負担が高額になる場合が多く生じてしまいます。 こうした場合に、家計の負担を軽減させるための措置として、自己負担限度額を超えた分の医療費が返還される制度、つまり「高額療養費制度」という制度を設けています。ある一定の条件を満たしている場合に、その医療費の一部が還付される仕組みとなっています。しかし、この還付金額と自己負担限度額は、それぞれの個人の年齢や、世帯状況、所得状況に応じ、高額療養費の支給額として、 1ヵ月に医療機関に支払った自己負担額から自己負担限度額を差し引いて計算していきます。

【定義】1か月間の間に一定以上の条件以上で支払った金額を還付する制度

1-2:計算方法calculator_640

こちらの表を参照してください。

70%e6%ad%b3%e6%9c%aa%e6%ba%80%e3%80%80%e8%87%aa%e5%b7%b1%e8%b2%a0%e6%8b%85%e9%a1%8d%e5%9b%b32

 

 

 

 

 

(1)上位所得者 月収53万円以上の方、国民健康保険で保険税算定の基礎となる基礎控除後の総所得金額等が600万円を超える方
(2)現役並み所得者 同一世帯に
(3)低所得者Ⅱ 世帯員全員が市町村住民税非課税者
(4)低所得者Ⅰ 世帯員全員が「低所得者Ⅱ」に属し、さらにその世帯所得が一定基準以下
(5)多数該当 直近1年間における4回目以降の自己負担限度額(月額)

70%e6%ad%b3%e6%9c%aa%e6%ba%80%e3%80%80%e8%87%aa%e5%b7%b1%e8%b2%a0%e6%8b%85%e9%a1%8d%e5%9b%b3

 

 

 

 

 

この表を基に、実際に負担する金額についての計算を行う事になります。しかし、この計算式において注意しておくべき事柄があります。

1)病院、診療所ごとに計算=複数の病院、診療所で診察を受けた場合は、それぞれ別に計算

2)医科、歯科は別計算=同一病院で医科、歯科両方を利用した場合、別に計算

3)入院、外来は別計算=入院と外来は別計算

4)処方箋による調剤=処方箋により薬局で調剤を受けた場合、支払った金額は処方箋を発行した病院での医療費として計算

5)月ごとに計算=該当月の初日から月末までを1か月として計算する

等といった事柄です。こうした事を注意して計算する必要性があります。

1-2-1:実際に計算してみましょう!money_fly_yen-300x263

%e9%ab%98%e9%a1%8d%e5%8c%bb%e7%99%82%e8%b2%bb%e3%81%ae%e5%8c%ba%e5%88%86%e8%a1%a8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

今度は、実際に高額医療費制度を用いた場合に、どの程度の自己負担額となるのかを計算してみます。平成27年度から活用されている計算表を基に、実際に自分が支払う金額を計算する事にしましょう。その方が、実際のイメージがつかみやすいと思います。

※この表には、健保と国保の区分を追加して整理しています。

 

例えば、医療費が全体で100万円かかった場合で計算していきましょう。ここからは、こちらの表の5区分別にそれぞれを計算していきます。

 【区分アの場合】

まず、最も高額所得者となる区分アの場合からです。

医療費総額100万円を上記の表にはめると以下のようになります。

計算式 : 252,600円 + (医療費 - 842,000円) × 1%

252,600円 + (1,000,000円 - 842,000円) × 1%

ポイントは、()の中の「医療費」の部分には、健康保険適用前の医療費全額(例なら100万円)を入れる点です。

以上を計算すると、結果は 252,600円 + 1,580円 = 254,180円となります。この結果、自己負担額は254,180となります。

本来の自己負担額30万円に比べて、約4.5万円少なくなりました。

 

【区分イの場合】

今度は、2番目に高所得となる区分イの場合です。

医療費総額100万円を先ほどの計算式に当てはめると以下のようになります。

計算式 : 167,400円 + (医療費 - 558,000円) × 1%

167,400円 + (1,000,000円 - 558,000円) × 1%

以上を計算すると、結果は  167,400円 + 4,420円 = 171,820円 となり、自己負担額は171,820となります。

本来の自己負担額30万円に比べて、約13万円少なくなりました。

 

【区分ウの場合】

続いて、区分ウの場合です。

医療費総額100万円を先ほどの計算式に当てはめると以下のようになります。

計算式 : 80,100円 + (医療費 - 267,000円) × 1%

80,100円 + (1,000,000円 - 267,000円) × 1%

以上を計算すると、結果は  80,100円 + 7,330円 = 87,430円となり、自己負担額は87,430となります。

本来なら、自己負担額は30万円であるところが、2/7程度になりました。

 

【区分エの場合】

区分エの場合は、自己負担額が一律で決められています。

その金額は、57,600です。

そのため、仮に医療費が全体で100万円かかった場合でも、自己負担は57,600円で済みます。本来の自己負担である30万円の1/5程度になります。

 

 【区分オ(低所得者)の場合】

区分オの場合も区分エと同様、高額医療費制度が適用となる場合の自己負担金額が一律で決まっています。

その金額は、35,400です。

 

そのため、仮に医療費が全体で100万円かかった場合でも、自己負担は35,400円で済みます。

本来の自己負担である30万円の1/8程度になります。

 

如何でしょうか。随分と負担額に差が出てくるのがお分かり頂けますか?この制度を使用する事でかなりの負担が軽減する事になります。この制度を知らないと負担する金額が高額になるため、この制度を知っていると知らないとでは雲泥の差が出てくるという事になります。

2:高額療養費制度での盲点150721_how-to-find-a-his-uwaki-sign

こうした便利で有効に活用したい高額療養費制度にも盲点があります。その内容についても整理しておきましょう。高額療養費制度を使う事で大きな意味での医療費は補填されますが、実は対象とならない物もあるのです。そこを整理しておきましょう。

2-1:高額療養費制度の対象外となる医療費について

そもそも、高額療養費制度は健康保険の制度の1つです。しかし、その中でも特殊な歯科診療などといった、そもそもが健康保険の適用対象外で自費診療となる物は、対象に含まれません。その他にも、対象には含まれないものがあります。

1)入院時の食事代・食費(特別食など)

2)居住費(光熱水費相当)

3)日用品代

4)差額ベッド代

5)保険適用外の診療

6)出産費用

7)先進医療技術などの自己負担部分

こうした物は、もともとが医療保険の対象になっていないため、当然ながら高額療養費制度の対象にはなりません。こうした事も予め理解しておく事が大事になります。すべてが、全て高額療養費制度の対象とならない事も予め理解しておく事も、こうした制度をうまく活用するためには必要な情報です。こうした場合に、必要となるのが民間の医療保険となるのです。その関係性については、後ほど、ご紹介していきましょう。

3:高額療養費制度とはその②

もう少しこの制度について見ていきたいと思います。

冒頭に紹介した通り、この制度はとても便利な制度です。そこで、改めて、この制度について各項目別に整理していきましょう。こちらを改めて読んでいただく事でより、整理ができると思います。

整理項目1:

高額療養費制度(こうがくりょうようひせいど)とは、国民健康保険や健康保険などの公的医療保険で、医療費の患者負担分(病院の窓口で支払った金額について、自己負担額とか一部負担金などという)が高額となった場合(簡単に言えば、医療費が高額になる)場に、原則として申請(ここがポイント)により、患者の経済的負担が大きくなりすぎないように一定の補填を行ってくれる制度の事である。

 整理項目2:

高額療養費は医療費が高額になる場合のための救済制度となります。その為、高額医療費などと呼ばれていることもありますが、根本的にはこれは誤りです。

高額医療費とは、老人保健医療(老人保健法にもとづく老人保険制度による医療)における高額療養費の呼び名でした。ここを誤った認識がある事も多いので注意しましょう。

整理項目3:

高額療養費制度とは、具体的には1つの医療機関の窓口で支払う一部負担金の1カ月(月の初日から末日まで)の合計が一定額(=自己負担限度額)を超えた場合には、保険者(市区町村や健康保険組合)がその超えた分(=高額療養費)を申請によって後から(診療した月から4カ月~後)払い戻してくれるという制度です。つまり、高額療養費制度のおかげで、医療費の自己負担額には自己負担限度額という上限が設定されることになりました。医療費の支払額に歯止めがかかる仕組みとなっていることで、多くに方を救済している仕組みと言えます。

この制度が導入された事により、たとえどんなに医療費が高額となった場合には、この自己負担限度額を超える額は、申請さえすれば(高額療養費制度を受けるためには原則として申請が必要ということである)、後日、高額療養費として、支給を受ける(払い戻してもらう)ことができます。

 整理項目4:

しかし、高額療養費の給付を受けるには1カ月に1度の申請が必要となり手続きが大変です。それだけではなく、いったんは窓口で自己負担額の全額を支払う必要があります。その払い戻しにも4カ月以上はかかるため、経済的負担が大きいという難点もあります。

そこで、限度額適用認定証という高額療養費制度とはまた別個の制度があります。この制度を利用すれば、申請手続きを簡略化できるだけでなく、自己負担限度額を超える額については窓口で支払う必要がなくなる事もできます。つまり、後払いではなくなり、窓口負担自体が安価で済むという事になります。この為、事前に全額を支払う負担を軽減する事もできる為、今は、こちらが主流となります。

4:高額療養費制度を4つのポイントで活用していく

point

せっかくの制度です。この制度をしっかりと活用するポイントについても整理しておきましょう。

ポイント1:(可能であれば)月をまたがず入院する

この高額療養費制度とは、月初めから終わりまでの医療費が高額なった場合に、一定の自己負担額を超えた部分が払い戻される制度である事はご説明した通りです。そこで入院する場合には、月をまたがないで入院するのが一番効率的と言えます。例えば、医師から「○日に入院できるますか?」というように聞かれても慌てず、必ずだいたいの入院期間を確認してから返事をするようにする事など、手術をする場合ならその際に「手術の結果によって入院期間が延びることがあるのか」ということも確認しておけばより、制度を効率よく活用する事が出来ます。しかし、当然ながら緊急を要する場合やベットの空き状況により全てがすべてうまくいくわけではありません。可能であればという点で意識していればよいでしょう。

ポイント2:「限度額適用認定証」は入院前に用意

予め70歳未満の方で入院や手術、抗がん剤の治療などで高額な医療費がかかると予測できる場合には、治療を受ける前に公的医療保険で「限度額適用認定証」の発行手続きをしておきましょう。限度額適用認定証とは、保険証と一緒に医療機関の窓口に提示することで、1ヶ月分の医療費を支払う際に自己負担限度額までの支払で済ませることができます(全額を負担する必要がなくなる)。こちらの用意をしていないと、医療費の3割を病院の窓口に支払ったあとに高額療養費制度の申請をすることになります。つまり、自己負担額を超えた分のお金が返ってきますが、いったんは窓口で支払いのためにまとまったお金を用意しておく必要があります。

こここで、支払う医療費が用意できれば安心ですが、もしも難しい場合には定期預金を解約したり、カードローンでお金を借りるなどして工面しなければいけないことになりかねません。このようなリスクを回避するには、入院・高額な外来が見込まれるときは早い段階で限度額適用認定証を入手し、手続きを済ませておくことが得策と言えます。難しい手続きではありませんので、安心して手続きをしておきましょう。

ポイント3:高額療養費制度は家族で合算

1つの世帯で複数の人が同じ病気や、ケガをして医療機関で受診した場合、一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合には、支払った自己負担額は世帯で合算することができます。その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた金額が払い戻されます。こうした事も踏まえて、病院自体や診療を受ける科を統一しておく事も制度を有効に活用できるポイントにもなります。

合算対象のポイント
70歳未満の方の場合には、受信者別に次の基準によりそれぞれ算出された自己負担額(1ヶ月)が21,000円以上のものを合算することができます。

【自己負担額の基準】

  1. 医療機関ごとに計算します。同じ医療機関であっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来に分けて計算します。
  2. 医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合は、薬局で支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関に含めて計算します。

ポイント4:申請期限は2年以内

高額療養費の支給を受ける権利は診療を受けた月の翌月初日から2年です。よって2年以内であればさかのぼって申請し、払い戻しが受けられます。つまり、今まで申請していないものがあった場合には、2年以内であれば申請できるため、今一度、申請できる対象があるかを見直ししてみましょう。手続きをするだけで、還付されるものがある事をご理解ください。

5:覚えておこう|高額療養費制度の申請手続き

Question

こうした制度には、手続きが必要です。高額療養費制度の申請には2つの申請方法があります。

  1. 事後に手続きする方法(高額療養費を支給申請する)
  2. 事前に手続きする方法(限度額適用認定証を利用する)

支払い額はどちらも同じです。2つの申請の方法には違いがあるのでそれを見ていきましょう。総医療費が100万円で窓口負担が3割かかる場合での例をみてみましょう。(※年齢70歳未満・所得区分は「一般」)

5-1:事後に手続きする方法(高額療養費を支給申請する)

一旦300,000円(3割)を医療機関の窓口で支払い、後日高額療養費申請により212,570円の払い戻しを受けます。

・医療機関の窓口で3割負担額の医療費をいったん支払う

・1ヶ月の自己負担分が限度額を超えたら高額療養費の支給申請をする

・自己負担限度額を超えた分の医療費が払い戻される

高額療養費の支給申請の際には、医療機関から受け取った領収書の提出が必要です。その為、領収書は紛失したりしないよう、大切に保管する必要があります。

① 申請窓口

この手続きは保険者によって異なります。保険証に記載されている保険者に問い合わせると確実でしょう。国民健康保険の場合は、市区町村により異なります。確実に処理をするには、国民健康保険担当窓口で確認しておきましょう。

② 申請に必要なもの

1)領収書 2)保険証 3)印鑑 4)振込口座のわかるもの

5-2:事前に手続きする方法(限度額適用認定証を利用する)

「限度額適用認定証」は自分が加入している保険者に申請すると交付される「認定証」のことです。入院や外来には関係なく、事前に「限度額適用認定証」を申請すると、窓口での支払いを自己負担限度額で済ませられることが可能になります。70歳未満の方で入院や手術、抗がん剤の治療などで高額な医療費がかかると予測できるとき、治療を受ける前に公的医療保険で「限度額適用認定証」を入手しておきましょう。自己負担限度額を超えるか分からない場合でも、支給申請しておくこともできますので、事前に準備しておくと安心です。

・自分が加入している保険者に限度額適用認定証を申請し、交付してもらう

・保険者から限度額適用認定証が交付される

・医療機関の窓口に限度額適用認定証を提示する

・医療費の支払いは自己負担限度額までを支払う

※70歳以上の方は、限度額適用認定証の手続きをしなくても自動的に窓口での支払いが自己負担限度額までになります。ただ所得区分が低所得者の場合は「限度額適用認定・標準負担額認定証」が必要となるので気をつけましょう。

① 申請窓口

この手続きは保険者によって異なります。保険証に記載されている保険者に問い合わせると確実でしょう。国民健康保険の場合は、市区町村により異なります。確実に処理をするには、国民健康保険担当窓口で確認しておきましょう。

② 申請に必要なもの

1)領収書 2)保険証 3)印鑑 4)振込口座のわかるもの

 

ここまでが、高額療養費制度に関する概要の説明となります。如何でしょうか?公的医療保険制度の中でも特に押さえておきたい制度の1つになります。この制度を知らないと、掛かってしまった高額な医療費をすべて支払う事となります。これでは、ゆっくりと落ち着いた治療が出来ないという場合もあるでしょう。しかし、こうした制度は、今の日本国民なら全員が受けれる制度となっています。その為、しっかりと理解し有効に活用できる様になっておきたいものです。もちろん、全てを理解し、全てが自分で手続きできなくても大丈夫です。こうした制度や手続きについては、病院などでも案内をしてくれます。その為、入院などが決まった場合には、まずは相談をしてみましょう。そうする事で入院中に不安が軽減されるため、治療に集中していく事も可能となります。

6:医療保険との関係tenbin01_24

公的医療制度については、見てきました。では、民間で提供されている医療保険との関係としてはどうでしょうか?

医療保険=公的医療保険での不足を補うサポート商品

と思って頂くのが一番簡単かもしれません。現在は、医療保険をメインとして病気や怪我になった際の安心材料としている方も多いでしょうが、本来の考え方は、公的医療保険での不足分を補うサポート商品として扱わていました。

例えば、先程ご紹介した高額療養費制度での自己負担額を超える場合には、民間の医療保険が有効になります。超える場合とは、先進医療技術などを受ける場合や制度の対象とならない差額ベット代などを含めた医療費の事です。こうした対象も長期間の入院となると金額は積み重なってきます。その為、こうした対象についても保障される制度が必要になってくるのです。これが、民間の医療保険です。

現在は、「公的医療保険制度」「医療保険商品」の2つの柱で備えを持つ事が安心に繋がるのです。この2つの柱をうまく作る事は一番の安心を備える方法となります。

2つの柱を作る場合には。

1)公的医療保険制度を知る

2)公的医療保険制度で不足している内容を整理する

3)自分の欲しい保障を整理する

4)2)+3)で、医療保険に期待する事を整理する

を、まずは行いましょう。こうする事で、自分が本当に必要な保証内容を整理する事が出来ます。ここで整理した保障内容を医療保険に当てはめると如何でしょうか。自分の希望にそった医療保険を選ぶ事が出来る様になるのです。医療保険にも複数の商品があります。その中で自分にそった物を選ぶ事は大変な作業となります。しかし、自分の欲しい保障がしっかりと理解できていれば、それを重視した医療保険を選ぶ事が出来る様になります。

もしも、保険ショップを訪問する際にも、外してはいけない保障について担当に伝える事が出来るとよりスムーズに医療保険を提案してくれる事に繋がります。医療保険の選び方が、ズバリ「欲しい商品(保障)は何か?」につきるのです。これさえ、間違えなければ充分な保障を得る事になるのです。

まとめ|医療保険と公的制度の関係

sm058_l

今回は、「高額療養費制度」についてご紹介してきました。この制度にも、優れた点が多くありますが不足している点もある事をご理解頂けましたでしょうか?こうした公的医療制度を知る事は、いざという際の備えとして安心を備える事が出来る優れものです。しかし、その反面、これだけに頼っていることと不足している点での負担が増えてきてしまう事になります。その際に必要となるのが、民間の医療保険制度です。

繰り返しになりますが、「公的医療保険制度」「医療保険」の2本立てが、今の時代には必要なのです。

時代が流れる事により、医療技術は進歩しています。その為、入院治療から通院治療への変化、先進医療技術の進歩や変化も日々進んでいるのです。こうした中で、保証内容の充実は医療保険の方が格段に早いのが現状です。公的医療制度も随時見直しはされていますが、国の施策だけに医療保険に比べて見直しされるタイミングは遅いと言えます。医療保険は、人気があるかどうかが命の人気商売です。だからこそ、他社に比べて早期に見直しをして差別化を図りたい事も商品の見直しが早い理由でもあります。

実際に、2つの関係性ででいくと、

第1の柱:公的医療制度

第2の柱:医療保険

という関係で、公的医療保険制度の不足点を医療保険で補うという考え方が基本と考えてください。今回ご紹介した高額療養制度でも不十分な事柄は、医療保険で補う事が医療保険の基本的な考え方と認識しておきましょう。公的医療保険は、誰もが受けれる権利でありますがそれだけで充分という人もいらっしゃれば、そうでない方もいらっしゃいます。こうした場合に、その不足分を補う事が必要な場合に医療保険を活用する事が大事になります。

現在では、公的医療保険制度を活用せず医療保険だけで全てを補填する事を考える方も多くなってきています。その為、医療保険で全てを充分になる様に準備する方も増えてきています。しかし、この場合には医療保険の保険料もかなりの割高になります。毎月の負担が大きくなると継続する事が難しくなる場合もあります。その為、公的医療保険は活用できるだけ活用し、補填として医療保険を如何に活用するかを考えておきましょう。こうする事で、医療保険は不足している部分のみを補填として契約する事になりますので、保険料が無駄に大きくなるなる事も避ける事が出来ます。

医療保険の仕組みとして、保障する内容を充実されればさせるだけ安心を得る事は出来ますが、その分の保証料が割高になります。こうした事は防いでいかなければ、イザという時以外の毎月の負担額が増加し途中で解約をする事を未然に防ぐ事が出来ます。医療保険は、契約をしている時だけ有効な物です。ここが、公的医療保険とは異なる大きな1つです。しかし、民間の医療保険については、契約が終了した段階で保障が無くなってしまいます。未払いの場合も同じです。ある一定期間は保留措置がされますが、それが過ぎてしまうと効力はなくなってしまいます。こうした時に、急な怪我や病気になってしまうと元も子もないという事です。その為、医療保険だけで万全にするというよりも、いかに公的医療保険を活用しつつ、毎月の負担を軽減する事ができるか、つまり、契約を維持できるかについて考えて頂きたいということです。

今回ご紹介したのは、公的医療保険制度でも特徴のある高額療養費制度です。この1つをおいても医療保険との2本柱として、民間の医療保険との軸を作る事が大切である事をご理解頂けましたでしょうか?その他にも公的医療保険制度には、いくつもの保障制度があります。それらについても是非、自分が受けれる保障として何があり、どの程度の保障であるかを調べてみて頂きたいと思います。医療保険に加入する場合には、そうした事を並べて効果的な商品選びをして頂きたいと思います。その際には、6項でご紹介した手順を踏んで頂く事が、他でも有効な方法である事です。

是非、公的医療保険と医療保険をうまく活用して頂きたいと思います。

 

B

人気記事ランキング

がん保険?これだけ読めば大丈夫!

  • このエントリーをはてなブックマークに追加
  • Pocket
  • LINEで送る