医療保険と公的制度の関係とは?今知っておきたい高額療養費制度

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公的医療保険制度の中にある「高額療養費制度」というのがあるのをご存じでしょう?この制度を利用する方は、意外と多いのです。それは、ずばり病気や怪我の時の救世主と言えるのです。この制度を知っておく事は、イザという入院の際などに非常に心強い制度であると言えます。しかし、この制度について知らに人も多く活用できていない事もあるのです。そこで、今回は、この便利な制度についてみていきましょう。そして、医療保険との関係性についても後半で整理していきますので、その2つを理解して頂ければと思います。

1:高額療養費制度

【画像】http://free-photos.gatag.net/tag/赤ちゃん?ssort=__reaction_buttons_0-pm&sdir=desc

公的医療保険制度の1つである高額療養費制度は、どんな物でどんな仕組みであるのかを見ていきましょう。まずは、その内容を見ていく事で、自分にとってどう活用できる制度であるかを理解する事に繋がります。是非、高額療養制度について理解してください。ただし、全てを100%理解しなくても大丈夫です。こうした制度である…という事を理解して頂くだけで問題はありません。

1-1:高額療養費制度とは?

人は、急な病気や怪我により病院に長期入院をする場合や、高額な医療技術を受ける場合があります。これは、準備をして備えておけるだけではなく、急な場合が多いのではないでしょうか?こうした場合には、必然的に医療費の自己負担が高額になる場合が多く生じてしまいます。 こうした場合に、家計の負担を軽減させるための措置として、自己負担限度額を超えた分の医療費が返還される制度、つまり「高額療養費制度」という制度を設けています。ある一定の条件を満たしている場合に、その医療費の一部が還付される仕組みとなっています。しかし、この還付金額と自己負担限度額は、それぞれの個人の年齢や、世帯状況、所得状況に応じ、高額療養費の支給額として、 1ヵ月に医療機関に支払った自己負担額から自己負担限度額を差し引いて計算していきます。

【定義】1か月間の間に一定以上の条件以上で支払った金額を還付する制度

1-2:計算方法calculator_640

こちらの表を参照してください。

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(1)上位所得者 月収53万円以上の方、国民健康保険で保険税算定の基礎となる基礎控除後の総所得金額等が600万円を超える方
(2)現役並み所得者 同一世帯に
(3)低所得者Ⅱ 世帯員全員が市町村住民税非課税者
(4)低所得者Ⅰ 世帯員全員が「低所得者Ⅱ」に属し、さらにその世帯所得が一定基準以下
(5)多数該当 直近1年間における4回目以降の自己負担限度額(月額)

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この表を基に、実際に負担する金額についての計算を行う事になります。しかし、この計算式において注意しておくべき事柄があります。

1)病院、診療所ごとに計算=複数の病院、診療所で診察を受けた場合は、それぞれ別に計算

2)医科、歯科は別計算=同一病院で医科、歯科両方を利用した場合、別に計算

3)入院、外来は別計算=入院と外来は別計算

4)処方箋による調剤=処方箋により薬局で調剤を受けた場合、支払った金額は処方箋を発行した病院での医療費として計算

5)月ごとに計算=該当月の初日から月末までを1か月として計算する

等といった事柄です。こうした事を注意して計算する必要性があります。

1-2-1:実際に計算してみましょう!money_fly_yen-300x263

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今度は、実際に高額医療費制度を用いた場合に、どの程度の自己負担額となるのかを計算してみます。平成27年度から活用されている計算表を基に、実際に自分が支払う金額を計算する事にしましょう。その方が、実際のイメージがつかみやすいと思います。

※この表には、健保と国保の区分を追加して整理しています。

 

例えば、医療費が全体で100万円かかった場合で計算していきましょう。ここからは、こちらの表の5区分別にそれぞれを計算していきます。

 【区分アの場合】

まず、最も高額所得者となる区分アの場合からです。

医療費総額100万円を上記の表にはめると以下のようになります。

計算式 : 252,600円 + (医療費 - 842,000円) × 1%

252,600円 + (1,000,000円 - 842,000円) × 1%

ポイントは、()の中の「医療費」の部分には、健康保険適用前の医療費全額(例なら100万円)を入れる点です。

以上を計算すると、結果は 252,600円 + 1,580円 = 254,180円となります。この結果、自己負担額は254,180となります。

本来の自己負担額30万円に比べて、約4.5万円少なくなりました。

 

【区分イの場合】

今度は、2番目に高所得となる区分イの場合です。

医療費総額100万円を先ほどの計算式に当てはめると以下のようになります。

計算式 : 167,400円 + (医療費 - 558,000円) × 1%

167,400円 + (1,000,000円 - 558,000円) × 1%

以上を計算すると、結果は  167,400円 + 4,420円 = 171,820円 となり、自己負担額は171,820となります。

本来の自己負担額30万円に比べて、約13万円少なくなりました。

 

【区分ウの場合】

続いて、区分ウの場合です。

医療費総額100万円を先ほどの計算式に当てはめると以下のようになります。

計算式 : 80,100円 + (医療費 - 267,000円) × 1%

80,100円 + (1,000,000円 - 267,000円) × 1%

以上を計算すると、結果は  80,100円 + 7,330円 = 87,430円となり、自己負担額は87,430となります。

本来なら、自己負担額は30万円であるところが、2/7程度になりました。

 

【区分エの場合】

区分エの場合は、自己負担額が一律で決められています。

その金額は、57,600です。

そのため、仮に医療費が全体で100万円かかった場合でも、自己負担は57,600円で済みます。本来の自己負担である30万円の1/5程度になります。

 

 【区分オ(低所得者)の場合】

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