医療保険の通院保障がされない?通院特約を知るための厳選5ポイント

記事監修者紹介
松葉 直隆
大学卒業後、損保ジャパン日本興亜代理店の保険会社にて5年以上勤務し、年間100組以上のコンサルティングを行う。
その後、2016年6月より保険ブリッジの記事監修を務める。

医療保険や医療共済などは、病気やケガで入院した時の保障なので、病気やケガでの通院に関しての保障は基本的にありません。

しかし、医療保険のパンフレットなどを見ていると、「通院特約」というオプションがラインナップされているのを知っている方も多くいらっしゃることでしょう。

それでは、なぜ医療保険には通院の保障が無いのか、また通院特約とはどのような特約なのか、病気やケガで通院だけの場合に保障してくれるものはないのかと言う事を詳しく書いていこうともいます。


この記事でわかること
  1. 医療保険の詳細や特徴
  2. 医療保険の通院特約の詳細や特徴
  3. 医療保険の通院特約の必要性

これらを中心に「医療保険の通院特約」について徹底調査していきたいと思います。

医療保険に加入しようか悩んでいるけど、大丈夫かな?

と思っている方は特に必見の内容となっているので、ぜひ加入前に参考にしてみて下さい!

ざっくり言うと…
  • 医療保険とは、入院や手術をした時に保険会社から給付金がもらえる保険のこと。
  • 医療保険の通院特約とは、退院後の通院に備えた保険。
  • 医療保険の通院特約が必要かどうかは、契約者次第
  • がん・心疾患・脳血管疾患の保障も手厚い医療保険【ソニー生命】は最新の保険商品だから現代人が求める保険をカバー。
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医療保険の詳細

医療保険とは簡単にいうと、医療保険とは病気やケガで入院や手術をした時に1日5,000円などの給付金が保険会社から貰える保険のこと。

入院や手術をすると高額な治療費が必要になる場合や、入院が長期間になり仕事などに支障が出ることで収入が減ってしまうことも。

そのため、医療保険の大きな役割としては、入院に対する準備ということができるでしょう。

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医療保険に通院保障はない?

医療保険や医療共済と言うのは、病気やケガで入院をした場合に備えるための保険である為、通院に関する保障はありません。

もし、通院保障があれば、保険料は少なくても現在の一般的な保険料の1.5倍の保険料になる事でしょう。

風邪で内科への通院や、歯科・眼科・耳鼻科に通院しても1回に掛かる治療費は、数百円~数千円。

保険を請求するためには、診断書が必要になってきます。

ちなみに診断書の作成にかかる費用は、5,000円程。

つまり医療保険には、身近な通院に関しての保障は必要ありません。

しかし、特約に「通院特約」があり「通院も保障します!」と謳っている保険会社も中にはあります。

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医療保険の通院特約とは

医療保険には「通院特約」と言うオプションがあります。

この「通院特約」があれば、入院だけでなく通院も保障してくれるのではないかと考える方も少なくないと思います。

しかし医療保険の通院特約は、入院後の通院の事を指しています。

なので、手術を伴う入院をした後に通院で治療を続けるような病気に罹った時の保障であり、三大疾病である

七大生活習慣病の種類
  • 心疾患
  • 脳血管疾患
  • がん(悪性新生物)
  • 糖尿病
  • 高血圧性疾患
  • 肝疾患
  • 腎疾患

を加えた七大生活習慣病に罹った場合や、この七大生活習慣病以外でも、退院後も通院にて治療をする病気に備えている特約ということになります。

通院特約は必要か?

ここまで説明してきましたが、ここで「入院後の通院しか保障がないのなら必要あるのか?」と思った方もいらっしゃるかもしれません。

基本的に入院を保障する医療保険には、あらゆる病気の治療に対応しなければいけないので、入院後に通院を伴うような病気の治療にも対応しなければいけません。

そのため、「通院特約」と言うオプションが作られたのです。

この通院を伴う病気に対して、給付の確率が高いのであれば、基本保障に組み込まれるのでしょう。

オプションで希望する方のみ付加できるという仕組みを採用しているという事は、必要な保障ではないという事です。

通院を伴う病気になるリスクと入院日数などを考えて検討すれば良い特約と言えるでしょう。

下記の表は主な疾病の平均入院日数になります。

主な疾病 総数 男性 女性
全体平均 31.9 29.8 33.9
結核 58.7 61.4 54.5
ウイルス肝炎 16.3 13.6 19.2
悪性新生物 19.3 18.2 21.6
糖尿病 35.5 27.5 45.4
高血圧性疾患 60.5 29.4 80.5
心疾患 20.3 13.8 30.1
脳血管疾患 89.5 70 112.3
肝疾患 25.8 23.7 28.5
骨折 37.9 28.9 43.4
認知症 376.5 290.4 439.7
統合失調症等 546.1 630.5 473.8
アルツハイマー病 266.3 210.5 300.8

また、七大生活習慣病に罹る確率は3人に1人とも言われています。

そのすべての人が、退院後も通院治療を行なう訳ではないですが、確率論から言うと決して関係ないとは言いづらい数字になってきます。

そして、通院特約の保障限度日数にも注目したいところ。

通院特約の保障限度日数は、大体の保険会社の商品でも1つの疾病につき30日で、通算でも1,000日と言う商品が多いのです。

これでは上記のような疾病で入院した後に、長期に渡る通院をした場合には完治するまで保障が続くとは言い切れないという事もあり得ます。

この事も踏まえると、必要か不要かは個人の考え方次第となってきます。

医療保険の通院特約の注意点

通院特約の注意点を少し書いておきます。

先ほども少し書いた通り、通院特約はあくまでもオプションである為、保障の限度などはそんなに手厚くありません。

また、通院特約が無い保険会社もあります。

通院特約の支払限度は、1つの病気に対して30日までと言う保険会社が多数です。

また通算日数を1,000日としているところが多いですが、通算を超えることは考えにくいので、これは心配する必要はないでしょう。

そして、通院特約は保険会社によって変わりますが、日帰り入院後の通院も対象になる場合や、20日以上の入院後など支払いの規定も様々になっています。

もし、医療保険に通院の特約を付けたいのであれば、入院前後の通院の保障が付いている保険会社にする事がいちばんであると言えます。

これは、入院前の投薬・検査なども対象になる場合が多いので、比較的給付が受けやすいという事です。

また、通院特約が無い保険会社もありますが、そのような保険会社には通院特約の代わりに、退院一時金などの名前の特約を用意し、一時金での給付と言う形を使っています。

通院特約や退院一時金の大まかな注意点

この一時金の給付条件には、20日以上の入院をした場合の退院時に給付するなど、入院日数の制限がありますので要注意してください。

また通院特約も退院一時金も目的は同じで、退院後の治療費と言う事になります。

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がん保険の通院

ここで少し話がずれますが、医療保険の仲間でもある「がん保険」について少し書いておきます。

医療保険は様々な病気に対する保険という事は書いてきましたが、がん保険は三大疾病の1つである悪性新生物(がん)の治療に特化した保険なのです。

なぜ、がん保険の事を書くかと言うと、がん治療には、手術療法・化学療法・放射線療法と言う三大治療法と言うものがあります。

この治療方法の中で、化学療法の抗ガン治療は通院での治療がメインになって来ることが多く、手術を伴う入院以外にも通院での治療が多い病気であると言えるのです。

そして、がん治療は近年の医療技術の進歩により入院日数が少なくなり、通院での治療が多くなっていることから、がん保険の内容も変わってきているのです。

それが、がん保険の通院保障なのです。

がん保険も、以前は医療保険と同じように、がん治療の入院に対して入院日額の給付と、がん(悪性新生物)と診断された時の「診断給付金」がメインの保険内容でした。

しかし、近年のがん保険は通院保障がメインになってきています。

がん保険における通院給付金と言うのは、医療保険の通院特約と違い、入院後の通院と言う縛りが無い商品が多くなってきているという事です。

一部の商品には、「がん治療を目的とした入院後の通院」という縛りがある商品があるのですが、先ほども書いた通り通院治療が増えてきている現状から、商品改定などを行っている商品にはこの縛りがありません。

また、医療保険にもがん治療の特約があり、「がん入院給付金特約」や「がん通院給付金」などの特約があります。

この特約の名称は、保険会社によって変わってきます。

この様な特約はがん保険の内容が変わってきている事と、がん治療はその他の病気とは違い長期に渡る事と高額な治療費になりえる事と、その他の三大疾病よりも疾患率が高いために特化した保険や特約を作っているのです。

同じ通院保障でも、がん治療の通院とその他の七大疾病等の入院後の通院とは疾患率の違いがある為に、保障内容も異なるという事です。

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日本の社会保障

日本に住んでいる方で、健康保険に加入している方であれば、病院に行った際に治療費の自己負担額は3割だという事は皆さん知っていると思います。

高齢者の方なら1割負担などありますが、大抵の方は3割負担の治療費を支払っている事でしょう。

また、子供の医療費に関しては、多くの自治体では中学卒業する年齢までは医療費が無料であったりします。

この様に、日本の社会保障は世界でも優れた保障であり、また半ば強制の保険であると言えるものがあるのです。

この制度がある事で、「医療保険は不要だ」と言う意見もあるのです。

そもそも、医療保険などが必要なのは、日本のような国の保障がしっかりしている国ではなく、社会保障があまりしっかりしていなく、自分の事は自分で何とかしないといけないような国であれば、民間の医療保険が必要になってくるのです。

また入院・手術・通院などで治療費が高額になった場合にも「高額療養費制度」と言う健康保険の制度があります。

この高額療養費制度と言うのは、同月内の治療費が一定額の自己負担額を超えた場合に、その超えた治療費は国が負担するという制度です。

以外に知らない方も知るのですが、この制度は入院・手術・通院などで1ヶ月(同月内)に150万円の治療費が掛かったとします。しかし健康保険に加入していれば、自己負担額は約9万円で済むのです。

この制度の自己負担額は、収入によって変わりますが、一般的な年収400万~700万円ぐらいの方であれば、1ヶ月の治療費の自己負担額は約9万円で済むのです。

高額療養費制度の計算方法

所得区分 ひと月あたりの自己負担限度額(円)
年収約1,160万~ 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
年収約770万~1,160万まで 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
年収約370万~770万まで 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
年収370万まで 57,600円
住民税非課税者 35,400円

上記の表が、高額療養費制度の所得区分による自己負担額の計算方法になります。

この表に当てはめて、先ほどの150万円の治療費を支払った場合の自己負担額を計算してみましょう。

年収は一般的な500万円の方という事にします。

80,100円+(1,500,000円-267,000円)×1%=92,430円

この様に、実際の治療費が150万円と高額になっても、自己負担額は92,430円になるのです。

また事前に申請しておくことで、入院時の精算時には適応になるので慌てることはありません。

しかしこれは、入院した時などの話になってくるので、通院特約とは直接関係はないのですが、日本の社会保障はこれほどしっかりしているという事を知っておいてください。

ケガの通院なら保障される保険がある?

通院だけなら保障してくれる保険はないのかと思っている方も多くいると思います。

結論から言うと、通院だけでも給付金を受けることが出来る保険はあるのです。

しかしそれは、病気での通院ではなく、ケガでの通院でなら給付を受けることが出来るというものです。

これは医療保険ではなく、損害保険会社の商品である「傷害保険」と言う保険です。

病気に対する保障ではなく、ケガに対する保険。

傷害保険の支払い理由であるケガの条件とは、「偶然・急激・外来」の3つです。

この傷害保険は、ケガでの通院の場合に1日2,000円等の給付金(保障内容により金額は異なります)が貰えます。

この傷害保険は入院の有無も関係なく、通院すれば貰えるもので、骨折・打撲・捻挫などが最も多くなりますが、水のレジャーなどで耳の鼓膜が破れて耳鼻科に通院したなども対象になります。

腱鞘炎などの急激性が無いようなものは病気として扱われるので、補償の対象にはなりません。

この様に病気に対する保障ではないですが、ケガでの通院に関しては通院だけでも補償してくれる保険もあるという事です。

その他の保険でカバーできるか?

病気で手術や入院をした場合は、医療保険で治療費や収入の減収分をカバーすることが出来ます。

そして入院後の通院が長引いた場合でも「通院特約」や「退院一時金」などで治療費のカバーは出来ます。

しかし、入院を伴わない通院のみで長期間の治療になった場合には、どのように対処すればいいのでしょうか。

ケガであれば、先ほども書いた通りの傷害保険の通院給付金がりますが、病気の場合は保障がありません。

また、がんの通院治療に関しては、がん保険の通院保障や医療保険の「がん外来治療特約」などを準備することで、治療が長期に渡った場合や治療費が高額になった場合にも対処は出来ます。

しかし、その他の病気などで通院や在宅療養が長引いた場合にはどのように対処をすればよいでしょうか?

この様な場合に不安になるのは、治療費と収入です。

治療費は先ほども書いた高額療養費や健康保険の対象である「保険治療」などの場合には、治療費の自己負担額は3割となるので大きな心配は要らないと思いますが、仕事が出来ないための減収分はどうにもなりません

会社員や公務員の方であれば、「疾病手当給付金」と言う制度があるので、1年半は月給の3分の2は保障されるのですが、自営業の方やその期間を超えてしまった場合は、どのように対処すればいいかと言うと、「就業不能保険」での対応になります。

しかし、しっかりとお勧めできないのが、この「就業不能保険」なのです。

なぜしっかりとお勧めできないかと言うと、保険金の支払い条件が厳しいという事なのです。

すごく需要があれば、どこの保険会社もこの商品を出すのでしょうが、この就業不能保険は一部の保険会社でしか販売されていないのです。

そして、その就業不能保険の内容は「病気やケガで仕事が出来なくなった場合に保険金を支給します」と言う内容なのですが、この支払条件が「当社所定の状態になった場合に支払います」となっていると思います。

しかし、この「所定の状態」と言うのが、契約者やその他の一般の方が思っている働けなくなった状態のイメージとはかけ離れているのです。

この「所定の状態」と言うのは、「医師の診断や医療的見解で180日間就業不能と認められた場合」という状態になります。

180日以上の期間(約半年)、働けなくなる状態であるという事は、重度の後遺症や精神疾患などの可能性もあります。

また認められれば、給付金・保険金が貰えますが、それまでの間も収入は減少している状態になります。

万が一の時に準備している就業不能保険でも、カバーしきれないという事はあるのです。

また、この商品が多くの保険会社で販売されていない事や、保険会社が力を入れていないというのは、保険金支払いでトラブルになるケースや保険金不払いなどになりかねないという、保険会社にとっても力を入れたくない商品であると言えるのです。

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医療保険の通院特約は必要か?

これまで医療保険の通院特約とがん保険の通院保障など書きましたが、医療保険の通院特約とは本当に必要なのか?と思う方もいるかもしれません。

保険会社によって「入院前後の通院を保障します」と言う商品もあります。

しかし、基本的にはありきの特約となり、支払限度日数などを考えても、必要な保障が受けられるかと言うのも疑問のある特約。

保険に詳しい保険屋さん・外交員さん・ファイナンシャルプランナーさんでも否定的な意見も多い特約です。

実際に販売していた立場からすると、販売していた商品に通院特約がなかったという事もありますが、消費者の求めるニーズがそこにないというのが現状です。

医療保険を検討する中で、入院・手術・先進医療にがん治療の特約が付けられるかどうかが焦点になり、入院後の通院に関して興味を引く方は少ないのが現状なのです。

そして販売する側の意見としても、賛否両論になるとは思いますが、通院特約が無くても医療保険の価値に差がないという事なのです。

通院特約があれば説明しなければいけないので、説明はしますが給付されるような通院をする確率を考えると、たとえ数百円の保険料でも無駄になりえるという事を説明します。

そして、現状で医療保険を検討する方の多くは、保障内容と同じぐらい保険料を重視する傾向にある為に、安くて入院・手術・先進医療に備えることが出来れば良いのです。

その事を考えると、わざわざ通院特約があるからと言う理由で保険商品を選ぶという事が無い事から、特約はあれば良いけどなくても困らないという事になると思います。

しかし、決めるのは契約をする方になりますので、身内の方などで入院後の通院で苦労したので、その保障は必要と考えるのであれば、それはそれで正解であると言えるのです。

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まとめ

医療保険の通院保障について書いてきました。

医療保険には通院保障は基本的にはありません。

しかし入院後の通院に関しての「通院特約」があり、保険会社によっては「入院前後の通院を保障します」と言った通院特約もあります。

その通院特約と言うのは、入院ありきの通院であり、病気で入院をしない通院に関しての保障ではないという事。

このポイントが通院特約を知るためには必要な要素であり、この中でも特に重要なものは国民健康保険などの社会保障です。

また通院だけでなく、入院・手術にしても高額になりえる治療に関しては「高額療養費制度」と言う制度があります。

この社会保険制度が崩壊しない限り、医療保険では通院保障が基本保障になることはないでしょう。

また、がん保険には通院保障がありますが、がん治療は手術や放射線と同じくらい化学療法である抗がん剤治療が大きな役割担っています。

抗がん剤治療は通院による治療方法も多くなる為に、入院後の通院だけでなく通院だけでも保障の対象にしなければいけないという背景や、抗がん剤治療には「保険診療」の投薬剤や「自由診療」の問う薬剤も存在します。

そのため、一概に社会保障だけでは満足な治療を受けることが出来ない可能性も。

それ故に、通院の保障があるのです。

この様に、通院と言うだけでも病気の種類や治療方法・薬剤などによって治療費や期間も大きく差が出てくる事もあるので、その事は医療特約を知る上では外せない分野になってきます。

そして病気の通院に関しては、入院後の通院などの条件がありますが、ケガでの通院に関しては、傷害保険という保険があるという事も覚えていてほしいです。

そして医療保険の通院特約が本当に必要なのかという所も、検討しているのであれば通院特約の内容も必要ですが、その特約の必要性を考えることがいちばんであると言えるのです。

今回の記事を読んでもらって、通院特約の事やその周辺の事も書いてきたので、少しでも疑問が解消できる手助けになれば良いと思います。

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