保険の「告知義務違反」を知らない!?今すぐ確認すべきなのはこの5つ!

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生命保険は、「万が一」や「もしも」のときにあなたや家族の生活を守るためのもの。

非常事態が起こった時の経済的な備えのために、毎月安くもない保険料を支払っているはず。

しかし、あなたの契約が告知義務違反の上で交わされたものなら、その保険料がムダになってしまうかも!?

生命保険の契約までの流れから告知制度の概要・告知義務違反、よくある告知の悩ましいケースまで、5つの要チェックポイントをまとめました。

目次

1.まずは生命保険の契約の流れ、3つの条件をおさらいしよう!

1-1.申込書への署名・捺印、その他契約内容の確認

1-2.告知(審査)

1-3.第一回保険料の納付

2.生命保険の告知義務違反って何?

2-1.告知制度って、何を申請することですか?

2-2.どうなることを告知義務違反というの?

2-3.告知って、どのくらい前のものまでする必要があるの?

3.あなたもひょっとして、告知義務違反!? こんなときは、どうなるの?

3-1.営業担当から、告知しないように勧められた

3-2.悪気はないけど、すっかり忘れていた!

3-3.告知せずに加入した契約は、このままばれずに逃げきれるか?

4.生命保険は、告知義務違反に問われるとどうなるの?

4-1.告知義務違反をすると、今まで払った保険料は全てムダ!

4-2.告知義務違反は、保険会社が一方的に契約を解除できる!

4-3.今まで払った分の保険料や解約返戻金は、どうなるの?

5.これはセーフ?アウト?悩ましい実際のケースをご紹介

5-1.健康診断で「要精密検査」でも自覚症状がないから受診していない前立腺がん疑い

5-2.医師からは「大したことない」と言われて頓服だけ処方された不整脈

5-3.仕事が忙しい&ストレスで眠れず、軽い気持ちでもらった睡眠導入薬

6.まとめ

1.まずは生命保険の契約の流れ、3つの条件をおさらいしよう!

 

1-1.申込書への署名・捺印、その他契約内容の確認

この章では、生命保険の契約の流れを覚えていただきましょう。

というのも、生命保険は申込書を書いたらそこからすぐに保障を受けられるわけではありません。

保険会社が保険金・給付金支払いなどの保障を開始する日を「責任開始日」と言います。

実はこれ、あまり知られていないけれどすごく大切なことなんです。

この責任開始日を迎えないことには、契約したことにならないから。

では、契約の流れを確認してみましょう。

これはアフラックの契約の流れです。

アフラック

あなたが気になる保険商品の契約をしようとした場合、まずはどんな商品か確認しますね。

そして、申込書に署名・捺印します。

ところが、この書類を記入した日はまだ、契約が終了していません。

保険金や給付金の支払い対象となる事故が起こっても、何の保障も受けられません。

上の図における緑色で表示された「保険の開始」日はまだまだ先にあり、この日を迎えないことには保障は受けられないのです。

では、どうなったら保険が開始される=責任開始日を迎えられるのでしょうか?

残る2つの条件をクリアする必要があります。

1-2.告知(審査)

申込書を記入するとき、必ず一緒に提出するものがあります。

それが、自身の健康状態等を記入した告知書です。

生命保険に加入するには、私達契約者(もしくは被契約者)には、過去の病気(病名や治療期間)、現在の健康状態、職業などについて、保険会社に事実をありのまま告げる義務があります。

これを、告知義務と言います。

そして、提出された告知書をもとに、保険会社は契約を引き受けるかどうかの審査をします。

通常の買い物は、お金を払えばすぐにモノやサービスを受けることができます。

ところが、生命保険においては契約書とこの告知書をもとに保険会社が審査をして、契約を引き受けますよと認めてくれて初めて契約できるのです。

そのため、生命保険の申込書を書いても、スマホの申し込みをして即日開通するようにはいかないのです。

まずは、この審査が通るのを待ちます。

1-3.第1回保険料の納付

申込書と告知書の提出、それから保険会社が審査をしたら、ようやく契約できます。

ただし、まだ契約は完了していません。

第1回(初回分)の保険料の納付が完了しなくてはダメ。

生命保険は原則「前払い」なので、保険料を払い込んでようやく保険が開始されます。

上の表でも、赤字で「第1回保険料振替日」とあり、その後で契約日となっていますね。

ここまでをまとめますと、生命保険は責任開始日をもって保障を受けられるようになりますが、その条件として

  1. 申込書に署名押印・告知
  2. 審査
  3. 第1回保険料の払い込み

が必要で、審査と第1回保険料の払い込みのどちらか遅いほうが責任開始日となります。

生命保険文化センター

さらに、保険によっては3か月の待期期間を経たのち、保障開始となります。

 

2.生命保険の告知義務違反って何?

2-1.告知制度って、何を申請することですか?

生命保険の契約は、『保険法』によって定められています。

保険法は、保険契約の開始から解約までの間におけるルールについての法律です。

そして、保険法では保険の契約者や被保険者の告知義務を、保険会社が告知を求めた事項に応答する義務として定めています。

では、具体的にどのようなことを質問されるのでしょうか?

<告知書で聞かれる内容>

  • 既往歴(入院歴、手術歴)
  • 現病歴(治療内容、内服薬の有無)
  • 過去5年間の通院
  • 過去2年以内の入院や手術
  • 健康診断の結果
  • 喫煙歴
  • 職業

保険会社側は後に死亡や高度障害・入院など、保険金や給付金を支払うリスクの高い病気がないか、漏れのないように細かく既往歴や現病歴を確認してくるのですが、さかのぼる期間が意外に長く、本人でさえうろ覚えということもあります。

しかし、ここで正しく告知しないと、このあとお伝えする告知義務違反に問われてペナルティが課せられますので、注意が必要です。

2-2.どうなることを告知義務違反というの?

告知内容は非常に細かく「こんなことまで!?」ということも聞かれますので、注意深く内容を読まなければなりません。

でも、そんなに難しいことはなく、聞かれたことに素直に答えるだけでOK。

保険法では『支払事由(被保険者の死亡等)の発生の可能性に関する重要な事項のうち保険会社が告知を求めた事項について、保険契約者等が回答する形で行う』とあります。

言い換えると、保険会社から質問されていないことに関しては答える義務はありません。

しかし、告知書に記載する内容はかなり細かく、悪意がなくても当の本人が忘れているようなことまで聞かれます。

例えば、健康診断で異常を指摘されて検査を受けたとします。

そこで精密検査を受けて、医学的には「大したことないよ」と医師に言われ、定期通院も不要と診断されました。

数年も経つと本人はすっかり忘れてしまいましたが、「健康診断で異常を指摘された」という事実は残っています。

指摘された項目が心電図だったりすると、一発でアウト!となってしまうこともあるのです。

最近は健康な人は保険料が安くなる、「健康体割引」を導入している保険商品も増えてきました。

このときに健康かどうかを判断する基準は各社で定めがありますが、必ず聞かれるのは直近の喫煙状況で、商品によって過去1年以内を問う場合もありますし、2年前までさかのぼる場合もあります。

ここ3か月禁煙を頑張っているからと言って(ちょっとくらいいいだろう)と「過去1年以内の喫煙なし」としてしまうのはNG。

保険会社は慈善事業ではないので、必ずコチニン検査等で喫煙歴を調べます。

このコチニン検査の精度は非常に高く、実際は告知義務違反を犯しても喫煙歴をごまかすことはほぼ不可能ですけれど。

兼松ウェルネス株式会社 コチニン検査

告知の内容をどこまで求めるかは、各保険会社・各商品によって異なります。

そして、告知を受けた内容をもとに審査をして保険契約を引き受けるか判断するため、A社のこの商品は告知義務違反になってしまっても、B社のあの商品ならOKということもあり得ます。

故意かどうかといった「誠意」が問題なのではなく、聞かれたことに対する事実を答えているかが、告知義務違反の焦点となります。

2-3.告知って、どのくらい前のものまでする必要があるの?

生命保険に新規加入する際の告知書では一般的に、

  1. 外来通院歴は5年以内
  2. 入院は2年以内

を問われることが多いですね。

条件の緩い緩和型商品であれば、質問の内容はざっくりすとしたものになりますし、健康な人をターゲットにすることで保険料を割安にする商品であれば、細かい質問内容や加入の条件が厳しくなります。

また、期間は直近5年以内の受診歴であっても、緩和型商品の場合などは「この中の病気で通院・治療を受けたことがあるか」といった内容になっていることもあり、一律5年以内に病院にかかっていたら引き受け拒否!とはなりません。

ただし、ちょっと風邪が長引いただけでも2回続けて通院したら処方日数の合計は7日を超えてしまい、告知を求められるケースもあります。

本人が覚えていないような些細なことでも告知義務違反となってしまいかねませんので、告知書を記載するときには、時間をかけてじっくり思い出してからにしましょう。

繰り返しますが、「うっかり」でもこ告知義務違反になることは十分あるのです。

3.あなたもひょっとして、告知義務違反!? こんなときは、どうなるの?

3-1.営業担当から、告知しないように勧められた

故意の告知義務違反は、なぜ起こるのでしょうか?

それは、保険料が安くなる、もしくは加入できる保険商品の選択肢が増えるからでしょう。

しかし、これだけではありません。

契約者側だけにいいことがあるだけではなく、保険代理店側にもメリットがあるのです。

保険代理店は、契約したら紹介料として収入を得ることができます。

しかし、目の前のお客さんがいざ加入しようとしている商品に、なんらかの健康状態で引っかかったとします。

例えば、以下のものが該当するとしましょう。

  • 健康診断のDやE判定を受けていた
  • 一時期通院して、処方を受けていた
  • 過去1年以内に喫煙していた

このままでは引き受け拒否に合うか、保険料が高額になってしまう→契約がとれなくなる

新規契約が取れなくなることを恐れて、保険の営業担当者が「そこ、書くのやめておきましょう」と虚偽の告知を勧めた場合、どうなるでしょうか?

これも、告知義務違反になります。

ただし、この場合は営業担当にそそのかされて虚偽の申請をしたので、次の章で触れる一方的な解約にはなりません。

国民生活センターへの相談でも、「保険の営業担当から告知義務違反を勧められた」「保険の担当には伝えた」とトラブルになっているケースが多いく報告されています。

ただし、本当に告知義務違反をすすめられたと証明することは難しいですし、その状態でもし保険事故が起こったとして、本当に保障を受けられるかどうかは疑問です。

とても大切なことなのですが、告知は営業担当に口頭で伝えても認められません。

告知書に記載して初めて告知したことになるのです。

聞かれたことに答えるだけと言えばそれまでですが、告知がトラブルになるケースは非常に多いのです。

3-2.悪気はないけど、すっかり忘れていた!

告知義務はかなり細かい内容に及ぶことがあり、数年前の受診歴なんて覚えていないこともあります。

しかし、もし故意でないにせよ本来告知すべき内容で忘れていたことがあった場合は、告知義務違反になってしまいます。

もしそのことが起因して病気になったときには、保険金や給付金を受けられません。

では、契約後に告知義務違反だと気づいた場合、どうしたらよいでしょうか?

それには、「追加告知」という方法があります。

ただし、いつでも後から告知すればいいというわけでもありませんので、注意が必要です。

例えば、オリックス生命では追加告知に対する質問に、ホームページ上で以下のように返答しています。

質問:告知書に書き忘れたことがありました。どうすればよいですか。

回答:書き忘れた内容を記入いただく「追加告知書」をお送りしますので、以下のフリーダイヤルにご連絡ください。 ただし、次の場合には告知内容の訂正はできませんのでご注意ください。

①既に給付金のお支払事由が発生している場合
②責任開始日から2年経過している場合

ですから、いつでも追加告知ができるとは限りません。

また、告知したことで保険料が変更されたり契約解除となる可能性もありますので、必ず告知書を記入するときには、じっくりと自分の過去の受診歴や健康診断の結果などを振り返ってから記載しましょう。

3-3.告知せずに加入した契約は、このままばれずに逃げきれるか?

告知書の質問に対して虚偽の内容を記載すると、告知義務違反になります。

病気がないことを前提に契約を引き受けたのに、

  • 健康診断で要精密検査の結果を受けていた
  • 過去にうつ病で薬をもらっていたことがある

のであれば、保険会社にとって入院治療や就業不能状態に陥るリスクの高い人であるということになります。

特に精神科(診療内科)疾患は厳しい条件があるので、過去の受診歴を隠して加入してしまう人もいます。

しかし、そのような人が就業不能保障保険に加入したら、どうなるでしょうか?

保険会社が保険金や給付金・年金などを支払うリスクは高くなりますね。

保険商品によっては、本来は引き受け拒否となるはずだったかもしれません。

告知義務違反によって健康体として契約を結んだ場合、うまく逃げ切れるものでしょうか?

医療機関ではいつからうつ病と診断されていたのか、過去にどんな薬を内服していたのかを確認します。

そこで正しく答えないと今後の治療にも影響しますので、ここでは正直に答えるでしょう。

保険金等の請求には、医師の診断書を提出する必要がありますので、ここでのカルテ記載から医師は診断書に病歴・受診歴、いつから発症しているのかなどを記載し、前医からの紹介状があれば、初診日以前から実は通院歴があったことも診断書からわかります。

請求を受けた保険会社は医師の記載した診断書と保険会社に提出した過去の告知書と照らし合わせ、告知義務違反が判明するのです。

告知義務違反のことを生命保険業界では「告反」、その履歴のことをこ「告反歴」といいます。

告知義務違反は保険会社にとって大損害となることもありますので、告反歴は一つの生命保険会社だけが抱える情報ではなく、生命保険業界で共有されます。

クレジットカードのブラックリストなどと同じですね。

そうなると、今後別の保険会社の商品に新規契約しようと思っても、告反歴から引き受け拒否されることになります。

悪質な場合には詐欺罪に問われることもありますので、「ばれなきゃいいよね?」の考えは絶対に捨てましょう。

 

4.生命保険は、告知義務違反に問われるとどうなるの?

4-1.告知義務違反をすると、今まで払った保険料は全てムダ!

もし告知義務違反を起こしてそれが保険会社に知られた場合、これまで保険料を払い込んできた契約はどのようになるのでしょうか?

例えば、喫煙歴を隠して加入した場合には喫煙と関係のある肺がんや膀胱がん、その他因果関係があると判断された病気に関する保障が受けられなくなります。

慢性C型肝炎による通院・治療歴を告知せずに契約し、契約1年後に慢性C型肝炎を原因とする肝がんで死亡した場合には、いくら高額な保険金をかけていても何も受け取れません。

逆に、告知義務違反した内容との間に因果関係が認められない場合では、死亡保険金を受け取ることができます。

例えば、C型肝炎との告知をせずに保険契約を結んだけれど、因果関係のない胃がんで死亡したようなケースですね。

これまで保険料を払い込んできたのは、いざというときに死亡保険金や入院・手術給付金やがん診断一時金など、保障を受けるためだったはず。

保険金や給付金の支払い対象となる保険事故が起こったのに受け取れないのでは、今までの保険料はムダになってしまいます。

保障を受けられない生命保険にいくら加入しても、ムダなのです。

それなら、銀行にでも預けておいたほうがまだマシではないでしょうか。

4-2.告知義務違反は、保険会社が一方的に契約を解除できる!

告知義務違反は、場合によっては保険会社が大損を被ることがあります。

ですから、告知義務違反を起こした場合、契約者に対して厳しい罰則があります。

請求された保険金や給付金などを支払わないだけではなく、保険会社は責任開始日から2年以内であれば、一方的にその保険契約自体を解除することができます。

しかし、以下の場合は契約者による告知義務違反があっても、解約することはできません。

  • 保険会社側が、契約の時点でその事実を知っていた場合
  • 保険営業者が違反を勧めた場合
  • 保険会社側が、告知義務違反を知って1ヶ月間解除をしなかったとき
  • 保険契約締結の時から5年を経過したとき

告知義務違反の内容が詐欺にあたるような特に重大な場合は、告知義務違反による解除の対象外となる2年経過後の契約も取消となることがあります。

それは上にあるように、保険法で解除の期限を5年としているため。

告知義務違反は、「2年ばれなければいい」と覚えている人もいると思いますが、実はそれは間違いと言えますね。

4-3.今まで払った分の保険料や解約返戻金は、どうなるの?

もし告知義務違反を問われて保険会社から一方的に契約を解除すると通達を受けた場合、これまで払ってきた保険料や解約返戻金はどうなるのでしょうか?

保険法では、詐欺や強迫を理由として保険契約が取り消された場合、保険会社は保険料を返還しなくてもよいと定めています。

告知義務違反に対する措置は保険法で定められていますが、各保険会社によって異なる部分もあります。

アフラックによると、告知義務違反によって契約を解除した場合の対応について、以下のように述べています。

『ご契約または特約を解除した場合には、たとえ保険金や給付金をお支払いする事由が発生していても、これをお支払いすることはできません。

また、保険料のお払い込みを免除する事由が発生していても、お払い込みを免除することはできません。(ただし、「保険金・給付金等の支払事由または保険料の払込免除の事由の発生」と「解除の原因となった事実」との因果関係によっては、保険金・給付金等をお支払いまたは保険料のお払い込みを免除することがあります。)

この場合には、解除の際にお支払いする払戻金があればご契約者にお支払いします。』

これを読むと、保険金や給付金の支払いや以後の保険料の払い込みに関しては、「因果関係」がポイントとなることがわかります。

しかし、高血圧や高コレステロール血症などは簡単に健康診断でひっかかる項目であると同時に、幅広い病気に関係します。

この因果関係をどうとらえるかは、各保険会社の判断にゆだねるしかありません。

保険法(55条、84条)では、告知義務違反による契約解除の際、解約返戻金については述べられていませんので、解約返戻金に関しては、戻ってくるのが一般的。

しかし、どのくらい告知義務違反を悪質ととるかによって、対応は変わってくるのが現状です。

もちろん、掛け捨ての場合は戻ってくるものはありません。

 

5.これはセーフ?アウト?悩ましい実際のケースをご紹介

この章では、告知義務のあるものなのか悩ましいよくある症例をご紹介します。

あなたもあてはまるものがあったら、要注意ですよ!

5-1.健康診断で「要精密検査」でも、自覚症状がないから受診していない前立腺がん疑い

採血で前立腺がんを調べる「PSA」という項目はがんの発見率が高く、男性で一定年齢を超えると健康診断の項目に追加されることが多くなりました。

しかし、PSAの値が高いからといって必ずしも前立腺がんとは限りませんし、前立腺がんそのものが自覚症状に乏しい上に進行が比較的ゆっくりであることから、PSAが高いからといって一大事!とはなりません。

中には毎年PSAが高いと健康診断で指摘されていても、実際にはほんの少し高いだけだから・・・と放置している人もいるはず。

(AstraZeneca)

PSAは前立腺肥大でも高くなるため、表を見るとわかる通り、基準値も年齢とともに少しずつ高くなっています。

仮に5.0ng/mLで結果に要受診と書かれていたとしても、そのほとんどががんではありません。

しかし、中には早期に発見できたレアなケースもありますから、値が5.0ng/mLだからといってがんではないとは言い切れません。

基準値を超えていることが指摘されているのですから、生命保険加入時には悪気がある・ないを問わず告知しなくてはなりませんね。

5-2.医師からは「大したことない」と言われて頓服だけ処方された不整脈

あなたは健康診断の心電図で期外収縮があると指摘されて、循環器を受診したとします。

ときどき動悸がするような気もするけれど、仕事が忙しいときには忘れてしまう程度なので、あなたは特別困っていません。

不整脈には命に関わるものから放っておいてよいものもありますが、24時間心電図など精密検査を受けた上で放っておいてもよい「上室性期外収縮」だと診断されました。

そして、医師は「動悸がしたときに飲んでみますか?」と、頓服を処方してくれました。

試しに動悸がする時に飲んでみたら身体が楽だったので、1~2か月に1度くらいの頻度ではあったけれど、頓服薬を内服していました。

安全な期外収縮であることがわかっており、頓服もたまに飲むかどうかというレベルで、普段はもらったことを忘れているくらい。

それでもこれは、告知義務があるでしょうか?

答えは「告知義務あり」です。

医師からは「たいしたことない」と言われていても、生命保険上は「不整脈」と括られてしまいます。

生命保険上では、放っておいてもいい期外収縮と、死に至るかもしれない房室ブロックが、同じ「不整脈」という扱いになってしまいます。

不整脈はかなりシビアなので、入りたい保険に加入することができない=引き受け拒否となることもあるのです。

ですから、どんなに普段が健康であっても、本人が薬の存在を忘れていようと、これも加入時に告知しなければ告知義務違反になります。

5-3.仕事が忙しい&ストレスで眠れず、軽い気持ちでもらった睡眠導入薬

現代人は忙しい毎日を送っており、心身共にストレス過多になっている人も多いですね。

うつ病などの心の病というほどではないにせよ、誰しも落ち込んでしまったり眠れない日があるものです。

ある女性は、風邪でかかりつけ医にかかったときに最近仕事が忙しくて眠れなくて・・・と訴えたところ、医師が睡眠導入剤を処方してくれました。

試しに1~2回飲んでみましたが、その後眠れないということもなくなったためその薬は不要になってしまいました。

そこで、「最近寝つきが悪い」という母親に残りの睡眠導入剤をあげたところ、非常に喜ばれました。

以後、自分が風邪をひいたりちょっと調子が悪くてかかりつけ医にかかったとき、「ついでに」処方してもらっていました。

処方の間隔は半年から1年ほどあり、医師からも特別クセになるようなものではないと言われています。

おまけに、自分が使ったのはほんの数回。

さてこれは、告知義務に含まれるでしょうか?

これも、答えは「告知義務あり」です。

7日以上の処方を受ける時点で告知義務は発生するのですが、通常外来受診は過去5年以内のものを告知することが求められています。(入院は2年)

おまけに、風邪薬なら告知義務にはならずに済むところを、睡眠導入剤を処方されてしまうと、それは「精神疾患あり」とみなされてしまいます。

医療機関では高齢者が高齢者が寝つきが悪いと訴えると、ごくごく短時間の寝入りを助ける睡眠導入剤を処方しますが、それだけで精神疾患があるとは考えません。

ところが、生命保険では睡眠を助ける薬を処方された場合には「精神疾患」と受け取ってしまうのです。

精神疾患は、特約などをつけない限り保障の対象外となる生命保険が多いので、とくに厳しいのです。

女性の(公的)医療保険を使用して処方したものになりますから、使っているのは母親であっても、それは告知すべき対象となってしまうのです。

3つのケースをお伝えしましたが、「こんなものまで?」というものも含まれるので注意が必要です。

医学的なことと、生命保険でのとらえ方には乖離があるということですね。

 

6.まとめ

これまで、生命保険の告知制度と告知義務違反をした場合についてお伝えしてきました。

  • 保険契約までの流れ
  • 告知制度・告知義務違反とは何か
  • もし自分が告知義務違反を犯していた場合はどうすればよいか
  • 告知義務違反を問われるとどうなるか
  • 告知義務違反のよくあるケース

あなたはこの5つ、しっかり理解できましたか?

告知義務違反になると、これまで安くはない保険料を払い込んできたのに、いざ困ったときには保険金や給付金を受け取れないだけではなく、これまで払い込んだものが全て帳消しとなってしまいかねません。

告知義務違反をすることによって仮に新規の保険契約ができたからと言って、最終的によい結果を生むことはありません。

いつばれやしないかとびビクビクするくらいなら、仮に引き受け拒否にあったとしても正確に告知することの方が、よほどメリットはありますよ。

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