医療保険と介護保険の違いとは?優先されるのは?併用はできるのか?

「医療保険と介護保険の違いって一体なんだろう?」

あなたはそう疑問に思ったことはありませんか?

両方の対象となった場合どちらが優先されるのだろう。。。

併用はできるのかな。。。

そんなあなたに!この記事を読めば、医療保険と介護保険の違いと両方が対象となった場合どちらが優先されるのか、両方を併用することはできるのかについて、丸わかりです!

公的なものだけではなく、民間の医療保険、介護保険の違いについてもご紹介していきますので、お見逃しなく!

1.医療保険とは一体どんなもの?

今回は、医療保険と介護保険の違いについて見ていきます。

医療保険も介護保険もここでは公的なものを指します。

まず、公的な医療保険について見ていきましょう。

医療保険には、健康保険と国民健康保険があります。

1.1  健康保険

健康保険は、被保険者の業務外の事由による疾病、負傷、死亡、出産について必要な保険給付を行います。

また、被保険者だけでなく、被保険者の養われている者(被扶養者という)の疾病、負傷、死亡、出産についても必要な保険給付を行います。

健康保険から給付を受けられるのは業務外の事由によるもののみです。

業務外のけがや病気については、労災保険から給付を受けることとなります。

なお、健康保険法の改正により、平成25年10月1日以降に発生した保険事故については、労災の給付対象とならない場合、原則として健康保険の給付対象となりました。

健康保険には、以下の2つがあります。

保険者 名称
全国健康保険協会 全国健康保険協会管掌健康保険
会社や業種ごとに設立された健康保険組合 組合管掌健康保険

加入対象についてです。

・事業所

健康保険についても事業所を単位として加入することになっており、一部の事業を除き、常時従業員を使用する事業主は、健康保険に加入しなければなりません。

・被保険者

適用事業所に使用されている者(被用者)は、一部のパートなどを除き、全員が被保険者となります。

健康保険では、法人の社長や役員も法人に使用される者として被保険者なります。

なお、個人事業主は、「従業員を使用する者」ですので、被保険者にはなりません。

・被扶養者

被保険者に扶養されている(被保険者の収入によって生計を維持されている)家族で75歳以上未満の者については、被扶養者として健康保険に加入することになります。

被扶養者となるには、被保険者の収入によって生計を維持されていることと、原則として被保険者と同居していることが必要となります。

生計を維持されていることの目安としては、以下の点を確認しますが、実際には個別具体的に判断されます。

・60歳未満の場合には年収130万円未満(60歳以上の場合には年収180万円未満)

・原則として被保険者の年収の2分の1未満

なお、配偶者は事実上、婚姻関係にあるもの(事実婚)であればよく、法律上の届出を行った配偶者(法律婚)でなくとも配偶者と認められます。

また、配偶者、直系尊属、子、孫、弟妹については、同居していなくとも、生計維持関係のみで被扶養者と判定されます。

次に、保険料についてです。

健康保険の保険料は、「標準報酬月額」および「標準賞与額」に保険料率を乗じて計算し、被保険者と事業主が半分ずつ負担します。

つまり、労使折半です。

ただし、組合管掌健康保険では、事業主の負担割合を半分以上とすることができます。

なお、保険料率は、全国健康保険協会管掌健康保険では都道府県ごとに、組合管掌健康保険では一定の範囲で組合ごとに設定されます。

1.2  国民健康保険

 

国民健康保険は、健康保険などの被用者保険の対象とならない地域住民などの疾病、負傷、死亡、出産について必要な保険給付を行います。

業務上、業務外を問わず、国民健康保険から給付を受けることができます。

国民健康保険の保険者となるのは、市区町村、または業種ごとに設立された国民健康保険組合です。

いずれも厚生労働省の管轄で、手続きは、市区町村または各国民健康保険組合で行います。

また、国民健康保険は、原則として世帯を単位として加入します。

健康保険などの被用者保険の加入対象とならない者は、国民健康保険に加入しなければなりません。

国民健康保険では、世帯主である被保険者に扶養されている者であっても、原則として被保険者として加入します。

なお、75歳以上の者は、後期高齢者医療制度に被保険者として加入することになります。

保険料についてです。

国民健康保険の保険料は、原則として世帯主(または組合員)が全額納付します。

一部の地域では国民健康保険税として徴収されています。

保険料は市区町村によって決め方が異なり、前年の所得を基準とした「所得割」、被保険者数に応じた「均等割」に加えて、世帯にかかる「世帯別平等割」、固定資産税を基準とした「資産割」などがあります。

なお、世帯ごとの保険料の上限額が市区町村ごとに定められています。

また、低所得者等には、保険料の軽減措置が設けられています。

1.3  自己負担割合

病気やけがをして病院へ行った場合、その自己負担割合はどうなっているのでしょうか?

自己負担割合は、健康保険・国民健康保険とも共通で、かつ被保険者・被扶養者とも共通ですが、年齢よって異なります。

<自己負担割合>

小学校就学前 2割
小学校就学後70歳未満 3割
70歳以上75歳未満 2割(一定の高所得者は3割)

なお、75歳以上の人は1割(一定の高所得者は3割)となっています。

1.4  高額療養費制度

医療費が高額になった場合、高額療養費制度というものを利用することができます。

高額療養費制度とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。

自己負担限度額は、年齢や収入によって変わってきます。

・70歳未満の自己負担限度額

所得区分
(年収の目安)
自己負担限度額
通常 多数該当
約1,160万円~ 252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
約770万~1,160万円 167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
約370万~770万円 80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
~約370万円 57,600円 44,400円
住民税の非課税者等 35,400円 24,600円

・70歳以上の自己負担限度額 平成30年7月まで

所得区分
(年収の目安)
自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯) 多数該当
約370万円~ 57,600円  80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
約156万~370万円 14,000円
※年間上限 14万4,000円
57,600円 44,400円
住民税非課税者 下記以外  8,000円 24,600円
所得0円世帯  8,000円 15,000円

・70歳以上の自己負担限度額 平成30年8月から

所得区分
(年収の目安)
自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯) 多数該当
約1,160万円~ 252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
約770万~1,160万円 167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
約370万~770万円 80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
約156万~370万円 18,000円
※年間上限 14万4,000円
57,600円 44,400円
住民税非課税者 下記以外  8,000円 24,600円
所得0円世帯  8,000円 15,000円

*多数該当・・・診療を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた(限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む)場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

ここで、計算方法をご紹介します。

例えば、70歳未満で年収500万円の人について考えてみます。

月に100万円の医療費がかかったとき、病院の窓口では3割負担分の30万円を払います。

100万円がすべて高額療養費の対象になる費用である場合、自己負担限度額は次の通りです。

表に当てはめて考えてみます。

80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円

となり、すでに3割負担で300,000円支払っているので、返ってくるお金はこうなります。

300,000円-87,430円=212,570円

大きい金額ですよね。

さて、高額療養費制度ですが、病院に支払ったものすべてが対象となるわけではありません。

対象となるのは、健康保険が適用された(3割負担で済んだ)医療費です。

その他の諸費用や自由診療の医療費は、対象になりません。

対象とならないものは以下のとおりです。

・差額ベッド代

・入院中の病院の食事代

・入院中の日用品代等

・先進医療の費用

・健康保険が適用されない診療費用(歯科治療の自由診療費用、美容整形費用など)

・正常分娩の出産費用(帝王切開の手術費などは健康保険が適用され対象となります)

2.  介護保険とは一体どんなもの?

次に、公的な介護保険について見てきます。

2.1  概要

一定の介護が必要な状態にある人や、介護が必要な状態になるおそれのある人が、介護保険から給付を受けることができます。

介護保険の保険者となるのは市区町村で、厚生労働省の管轄です。

手続は市区町村で行います。

概要は以下のとおりです。

第1号被保険者 第2号被保険者
加入対象 65歳以上の者 40歳以上65歳未満の医療保険加入者
保険料 ・市区町村によって異なる

・所得別に段階が設けられた定額保険料制

・公的年金が一定金額(18万円)以上の場合は公的年金から天引き(特別徴収)され、公的年金が一定金額未満の場合は居住する市区町村から送付される納付書によって納付(普通徴収)

・医療保険料に上乗せして徴収

ア全国健康保険協会管掌健康保険の加入者→標準報酬月額・標準賞与額にそれぞれ一定の保険料率(全国一律)を乗じて計算(ただし、労使折半)

イ組合管掌健康保険の加入者→組合ごとに必要分

ウ国民健康保険の加入者→国民健康保険料と同様の基準で計算(市区町村によって異なる)

受給権者 要介護者、要支援者 要介護者、要支援者
要介護・要支援状態の原因 問わない 特定疾病によって生じたもの(老化に起因する疾病等および末期がんなど16種類)
自己負担割合 原則として1割 原則として1割

2.2  給付

給付についてです。

①要介護・要支援の認定

介護保険から給付を受けるには、市区町村から要介護あるいは要支援の認定を受けなければなりません。

介護が必要な度合いに応じて要介護1~5、要支援1~2に区分されます。

自立と判定された場合には、介護保険の給付は受けられませんが、その後に介護が必要な状態となれば、再度、認定の申請を行うことができます。

ここで、要介護・要支援がどれほどの状態かについて説明します。

<要介護>

・要介護1

要支援の状態からさらにIADL(手段的日常生活動作)の能力が低下。排せつや入浴などに部分的な介護が必要な状態。

・要介護2

要介護1の状態に加えて、歩行や起き上がりなどに部分的な介護が必要な状態。

・要介護3

要介護2の状態からさらにIADL(手段的日常生活動作)およびADL(日常生活動作)が著しく低下し、立ち上がりや歩行が自力ではできず、排泄や入浴、衣服の着脱などにもほぼ全面的な介護が必要な状態。

・要介護4

要介護3よりも動作能力が著しく低下し、日常生活ほぼ全般を介護なしで行うことが困難な状態。

・要介護5

要介護4の状態よりさらに動作能力が低下し、意思の伝達も困難になり、介護無しには日常生活を送ることが不可能な状態。

ADL(日常生活動作):食事、排泄、整容、移動、入浴などの日常生活で基本的な行動
IADL(手段的日常生活動作):買い物、家事全般、服薬管理、支払い手続き、趣味の活動など

<要支援>

・要支援1

日常生活上の基本動作については、ほぼ自分で行うことが可能ですが、要介護状態への進行を予防するために、IADL(手段的日常生活動作)において何らかの支援が必要な状態。

・要支援2

要支援1と比べて、IADL(手段的日常生活動作)を行う能力がわずかに低下し、機能の維持や改善のために何らかの支援が必要な状態。

②ケアプランの作成

要介護・要支援の認定を受けると、自らの意思で必要な介護サービスを利用することができます。

介護の必要性に応じて、介護支援専門員(ケアマネージャー)などが、介護サービス計画(ケアプラン)を作成します。

なお、ケアプランの作成費用について、自己負担はありません。

また、ケアプランは、被保険者本人が作成することもできます。

③保険給付

介護保険の給付(介護サービス)には、要介護者に対する「介護給付」とよばれるものがあります。

2.3  高度介護サービス費

次に、高度介護サービス費についてです。

介護保険には、高度介護サービス費というものがあります。

公的介護保険を利用し、自己負担1割の合計の額が、同じ月に一定の上限を超えたとき、申請をすると「高額介護サービス費」として払い戻される制度があります。
これは、国の制度に基づき各市町村が実施するもので、個人の所得や世帯の所得に対して上限が異なります。

この高額介護サービスの対象には、老人ホームなどの居住費や食費、差額ベッド代、生活費などを含むことはできません。

また、在宅で介護サービスを受けている場合の福祉用具の購入費や住宅改修費などについても高額介護サービス費の支給対象とはなりませんので注意が必要です。

3.  医療保険と介護保険の違いとは?

次に、本題の医療保険と介護保険の違いです。

いくつかの違いがあります。

3.1  利用者の条件

1つ目の違いに、利用者の条件があります。

・医療保険

原則として全ての国民は何らかの形で公的医療保険に加入しており、その利用に年齢や原因疾患が問われることはなく、実質的に利用条件はありません。

・介護保険

65歳以上の方(介護保険第1号被保険者) と40歳以上64歳(介護保険第2号被保険者)で特定16疾患の方のうち、要支援または要介護と認定された方が介護保険を利用できます。

特定疾病16疾患とは、以下のとおりです。

がん末期

関節リウマチ

筋萎縮性側索硬化症

後縦靱帯骨化症

骨折を伴う骨粗鬆症

初老期における認知症

進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病

脊髄小脳変性症

脊柱管狭窄症

早老症

多系統萎縮症

糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症

脳血管疾患閉塞性動脈硬化症

慢性閉塞性肺疾患

両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

3.2  保険料の納付方法

2つ目に、保険料の納付方法です。

・医療保険

保険料は「給与から天引き」「口座振替」「納付書払い」 という形で徴収されます。

・介護保険

65歳以上の第1号被保険者は原則年金から天引きで、40歳以上65歳未満の医療保険加入者は医療保険料に上乗せして徴収されます。

3.3  支給限度額

3つ目に、支給限度額についてです。

・医療保険

医療保険には支給限度額がないので、上限なしのまま、一定の負担割合で使うことができます。

・介護保険

介護保険は、認定区分により支給限度額が異なり、限度額を超えて利用したときには、その分はすべて自己負担しなければなりません。

3.4  自己負担割合

4つ目に、自己負担割合です。

・医療保険

年齢によって違うが、原則3割負担となっています。

・介護保険

原則1割となっています。

4.  医療保険と介護保険のどちらを優先すべきか?

医療保険への加入より前に知っておきたい高額療養費制度とは?

次に、医療保険と介護保険のどちらを優先すべきかについてです。

4.1  原則

原則は、介護保険の給付は、医療保険の給付より介護保険の利用を優先することになっています。

つまり要介護・要支援認定がある方は、同じサービスなら介護保険を利用することになります。

4.2  例外

ただし、例外もあり、例外は医療保険を優先するということです。

例外の場合は、以下のとおりです。

<訪問看護>

・介護保険が使えない方

・介護保険被保険者のうち、特定の疾病に該当する方

多発性硬化症

重症筋無力症

スモン

筋萎縮性側索硬化症

脊髄小脳変性症

ハンチントン病

進行性キンジストロフィー症

パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺•大脳皮質基底核変性症•及びパーキンソン病 )

※重症度分類がヤール3以上かつ生活機能障害がⅡ度またはⅢ度の者に限る

多系統萎縮(線条体黒質変性症•オリーブ橋小脳萎縮症•シャイドレガー症候群)

プリオン病

亜急性硬化性全脳炎

頚髄損傷

人工呼吸器を使用している場合

・介護保険被保険者のうち、がん末期の方

・介護保険被保険者のうち、「特別訪問看護指示書」が出されている方

となっています。

<リハビリ>

疾患の治療目的で行われるリハビリは、原則として医療保険が適応されます。

5.  医療保険と介護保険は併用することができるか?

変額保険ってどんな保険なの?そのリスク・メリット・デメリットを解説します!

次に、医療保険と介護保険は併用することができるか、についてです。

5.1  原則

原則は、医療保険と介護保険の併用は、基本的には認められていません。

5.2  例外

例外は、併用が認められるということです。

一体どういった場合に認められるのでしょうか。

・それぞれの保険において、対象となる疾病が異なる場合

・介護保険と医療保険を利用する時期が違う場合

・末期がんのような難病に該当する場合

となっています。

6.  民間の医療保険と介護保険の違いとは?

医療保険の解約返戻金とは?医療保険の解約返戻金について詳しく解説!

最後に、民間の医療保険と介護保険の違いについてです。

6.1  民間の医療保険

次に、民間の医療保険について見ていきます。

医療保険とは、病気やケガを対象として、入院したり所定の手術を受けたりした場合などに給付金が支払われる保険です。

医療保障に重点が置かれ、死亡保障機能は小さいか全くないものもあります。

医療保険のポイントは以下のとおりです。

・医療保険の保険料は、公的医療保険と異なり、被保険者の報酬や所得によって差異は生じないが、被保険者の年齢や性別などによって差異が生じる。

・退院日の翌日からその日を含めて180日以内に同じ病気やケガで再度入院した場合は、1回の入院とみなされる。

・更新タイプの医療保険は、更新時に告知・審査は不要で。健康状態などにかかわらず更新できるが、保険料は更新時の年齢および料率で再計算される。

・終身タイプの医療保険には、60歳、65歳などの所定の年齢で保険料の払込が満了する有期払込、払込が一生涯続く終身払込があり、他の条件が同じである場合、1回あたりの保険料は有期払込よりも終身払込のほうが安い。

となっています。

また、ニーズに特化した医療保険もあります。

それは、がん保険、女性向け医療保険です。

がん保険とは、保障の対象をがん(白血病を含む)に絞った保険です。

がんと診断された場合には、診断給付金が支払われ、がんを原因とする入院や手術、通院などに対して給付金が支払われます。

がん保険のポイントは以下のとおりです。

・入院給付金は1日目から支払われ、一般的に支払日数に限度はない。

・3か月または90日の待機期間(免責期間)がある(つまり、この待機期間(免責期間)中にがんと診断された場合は、保険契約が無効となる。

また、女性向け医療保険とは、女性保険ともいいますが、乳がんや子宮頸がんなど、女性特有の病気に手厚い保障をする商品の総称です。

6.2  民間の介護保険

民間の介護保険についてです。

介護保険とは、寝たきりまたは認知症によって、所定の要介護状態が一定期間以上継続した場合に、介護年金や介護一時金が支払われるものです。

また、被保険者が死亡した場合には、所定の死亡保険金が支払われるものもあります。

7.  まとめ

皆さん、いかがでしたか?

以上、医療保険と介護保険の違いについてでした。

ポイントは以下のとおりです。

①健康保険は、被保険者の業務外の事由による疾病、負傷、死亡、出産について必要な保険給付を行います。また、被保険者だけでなく、被保険者の養われている者(被扶養者という)の疾病、負傷、死亡、出産についても必要な保険給付を行います。健康保険から給付を受けられるのは業務外の事由によるもののみです。業務外のけがや病気については、労災保険から給付を受けることとなります。

②国民健康保険は、健康保険などの被用者保険の対象とならない地域住民などの疾病、負傷、死亡、出産について必要な保険給付を行います。業務上、業務外を問わず、国民健康保険から給付を受けることができます。

③医療保険の自己負担割合は原則3割となっています。

④高額療養費制度とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。自己負担限度額は、年齢や収入によって変わってきます。

⑤一定の介護が必要な状態にある人や、介護が必要な状態になるおそれのある人が、介護保険から給付を受けることができます。介護保険から給付を受けるには、市区町村から要介護あるいは要支援の認定を受けなければなりません。介護が必要な度合いに応じて要介護1~5、要支援1~2に区分されます。自立と判定された場合には、介護保険の給付は受けられませんが、その後に介護が必要な状態となれば、再度、認定の申請を行うことができます。

⑥介護保険には、高度介護サービス費というものがあります。公的介護保険を利用し、自己負担1割の合計の額が、同じ月に一定の上限を超えたとき、申請をすると「高額介護サービス費」として払い戻される制度があります。これは、国の制度に基づき各市町村が実施するもので、個人の所得や世帯の所得に対して上限が異なります。
この高額介護サービスの対象には、老人ホームなどの居住費や食費、差額ベッド代、生活費などを含むことはできません。また、在宅で介護サービスを受けている場合の福祉用具の購入費や住宅改修費などについても高額介護サービス費の支給対象とはなりませんので注意が必要です。

⑦医療保険と介護保険の違いは、利用者の条件や自己負担割合などに表れます。

⑧医療保険と介護保険のどちらを優先すべきかについては、原則は、介護保険の給付は、医療保険の給付より介護保険の利用を優先することになっています。つまり要介護・要支援認定がある方は、同じサービスなら介護保険を利用することになります。例外は、医療保険を優先するということです。

⑨医療保険と介護保険は併用することができるのかについては、原則は、医療保険と介護保険の併用は、基本的には認められていません。例外は、認められているということで、それぞれの保険において、対象となる疾病が異なる場合、介護保険と医療保険を利用する時期が違う場合、末期がんのような難病に該当する場合に認められます。

⑩医療保険とは、病気やケガを対象として、入院したり所定の手術を受けたりした場合などに給付金が支払われる保険です。医療保障に重点が置かれ、死亡保障機能は小さいか全くないものもあります。医療保険のポイントは以下のとおりです。・医療保険の保険料は、公的医療保険と異なり、被保険者の報酬や所得によって差異は生じないが、被保険者の年齢や性別などによって差異が生じる。・退院日の翌日からその日を含めて180日以内に同じ病気やケガで再度入院した場合は、1回の入院とみなされる。・更新タイプの医療保険は、更新時に告知・審査は不要で。健康状態などにかかわらず更新できるが、保険料は更新時の年齢および料率で再計算される。・終身タイプの医療保険には、60歳、65歳などの所定の年齢で保険料の払込が満了する有期払込、払込が一生涯続く終身払込があり、他の条件が同じである場合、1回あたりの保険料は有期払込よりも終身払込のほうが安い。となっています。

⑪民間の介護保険とは、寝たきりまたは認知症によって、所定の要介護状態が一定期間以上継続した場合に、介護年金や介護一時金が支払われるものです。また、被保険者が死亡した場合には、所定の死亡保険金が支払われるものもあります。

となっています。

医療保険と介護保険どちらも使えるのではないか、という場面に遭遇した場合にはぜひこの記事を参考にしてください。

以上となります。

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