告知義務違反をしたらどうなる?違反しないために注意するポイント

記事監修者紹介
松葉 直隆
大学卒業後、損保ジャパン日本興亜代理店の保険会社にて5年以上勤務し、年間100組以上のコンサルティングを行う。
その後、2016年6月より保険ブリッジの記事監修を務める。

 

生命保険に加入する時は自分の健康状態についてありのままに伝えなければいけません。

このことを告知義務と言いますが、万が一嘘があった場合はどうなるのでしょうか?

意図的に嘘をつくのは論外なのですが、実は知らぬ間に告知義務違反をしてしまっているケースというのもあるのです。

そこで今回は告知義務違反をした場合はどうなるのか?

告知義務違反しないための注意点をご紹介していきます。

この記事でわかること
  1. 生命保険に加入する際の告知の詳細
  2. 告知義務違反の詳細と該当する場合
  3. 告知義務違反をしないために注意する点

これらを中心に「告知義務違反」について徹底調査していきたいと思います。

生命保険に加入しようか悩んでいるけど、告知義務に違反していないかな

と思っている方は特に必見の内容となっているので、ぜひ加入前に参考にしてみて下さい!

ざっくり言うと…
  • 生命保険の告知とは、生命保険に加入するときにその契約の対象となる人の最近の健康状態や過去の病歴、身体の障害、現在の職業などについて保険会社に知らせること。
  • 不注意で告知義務違反をした場合も、生命保険の契約が解除される可能性がある。
  • 告知義務違反の内容が特に重大で悪質と判断された場合には、詐欺として保険契約は「取り消し」となる。
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生命保険の告知とは

生命保険の告知とは、生命保険に加入するときにその契約の対象となる人の最近の健康状態や過去の病歴、身体の障害、現在の職業などについて保険会社に知らせることをいいます。

この告知において、嘘の事実を告げるなどした場合には「告知義務違反」となってしまい、万が一の場合の保険金や給付金が受けられなくなったり、生命保険契約が解除される場合もあります。

そのため告知では、ありのままの健康状態を述べるようにしましょう。

保険加入時には必ずしなくてはいけない告知

生命保険やがん保険などの保険に加入するとき、健康状態・病歴などを必ず報告する義務があります。

これを告知義務といいます。

告知では保険に加入する被保険者(保障対象となる方)が、現在の健康状態や職業、過去の病歴や身体の障害の有無などを必ず正確に保険会社に伝えなければいけません。

保険会社はその告知を元に生命保険契約を引き受けるかどうかを判断することとなります。

生命保険の告知には様々なパターンがある

告知には様々な方法があります。

医師の診査による場合、質問事項を告知書に記入するだけの場合、保険会社の面接士との面会をする場合、勤め先の会社で行った健康診断書の提出での代用する場合など、各生命保険会社や各生命保険の種類によって予め定められており、その方法は異なります。

ただし生命保険の契約を担当した営業職員に口頭で告知をしても生命保険に告知をしたことにはなりませんので注意して下さい。

生命保険加入時に告知をする理由

それではなぜ保険に加入する場合に告知をする必要があるのでしょうか?

原則として同じ年齢で同じ性別であれば、保険料は全員同じになります。

そのために告知がない状況であれば、既に病気にかかっている人が保険に加入したほうが健康な人よりも保険を受取る可能性が高くなってしまいます。

この状況が続くと既に病気にかかっていた人が保険に続々と加入し、短期間で保険金を受け取るパターンが続出し、長い間保険料を支払ってきた健康な人がいざ万が一の場合には保険金の支払いが出来なくなってしまう事も想定されます。

これでは同じ年齢、同じ性別でも不公平ですよね。

この不公平さを取り除くために「告知」という制度が存在するのです。

告知により既に病気にかかっている人は加入が出来なかったり、告知時に嘘をついて保険に加入したとしても、それが理由であれば保険金の受け取りが出来なかったりと、全ての契約者が公平に保険に加入できるようになっているのです。

 

生命保険を告知する方法

では生命保険では、どのようにして告知をするのでしょうか?

保険の告知の方法に関しても保険の種類や保険会社によって変わってきます。

告知書への記載

まず告知書への記載です。

保険会社の用意した告知書の質問事項を記入して保険会社に提出します。

保険商品や保険会社によっては、告知書と共に健康診断書の提出を求められるケースも中にはあります。

生命保険面接士による診断

2つ目の方法は生命保険面接士による診断です。

告知書の質問事項を記入後、生命保険面接士と面談します。

面接時には生命保険面接士に診査が行われます。

診察医による診断

3つ目の方法は診察医による診断です。

保険会社から委託を受けた診察医と面談します。

面談の際には、診察医の質問に返答しながら診察医が告知書に記載を行います。

 

告知義務違反とは

意図的ではなくても、告知書に本来記載するべき健康状態や過去の入院履歴などを告知せずに加入してしまった場合や、うっかり忘れてしまった場合告知義務違反となってしまいます。

告知義務違反とは「告知義務を有する人が故意または重大な過失によって重要な事実について告知しない、もしくは重要な事実を事実と違うことを告げること」をいいます。

告知書の主な質問事項

告知書の主な質問事項は

告知書の主な質問事項
  1. 過去3か月以内に医師から検査、治療、投薬を進められたことがあるか?
  2. 過去5年以内に特定のケガや病気で診察、検査、治療、投薬を受けたことがあるか?(保険会社によって指定する病気やケガは異なる)
  3. 過去5年以内に手術を受けたことがあるか?
  4. 過去2年以内に健康診断書、人間ドッグで以上の指摘をされたことがあるか?
  5. 現在妊娠していますか?(女性のみ)

これらの該当する質問はその詳細を記載することによって、保険会社側に今の健康状態を伝える必要があるのです。

告知義務違反をするとどうなるのか?

加入希望者が生命保険会社から保険加入を拒否されることが嫌で告知書に嘘の記載をしたり、わざと傷病歴などの事実を隠していたりした場合は、「告知義務違反」になります。

告知義務違反の該当
告知義務違反は、加入や給付の時期などに関係なく生命保険契約を締結した時はもちろんのこと、加入後に長期間が経過した時も受取人に保険金が支払われる直前であっても該当します。
更にわざとではなくて前述したとおり、不注意で事実を掲載し忘れた場合も契約解除の可能性があります。

ただし、告知し忘れた場合でも保険金が支払われ契約も継続できる場合、保険金は支払われなくとも契約の継続が認められる場合、または保険金が支払われるけれども契約解除される場合が存在します。

中には告知し忘れた場合でも保険金が支払われ、契約も継続できるケースがあります。

例えば告知しなかった病気やケガが重大ではなくて、仮に告知していても契約を拒否されることがなかった病気や、ケガの場合に保険金が支払われ、契約も継続できる可能性があります。

また病気の治療期間が短くて相当期間が経過し、保険契約者自身が病気と認識しておらず、自覚症状すらなかったために告知しなかった場合も生命保険が視野によっては問題ないと判断されることがあります。

また、保険金は支払われなくても契約の継続が認められるケースもあります。

例えば帝王切開などを過去に行っていたにもかかわらず「妊娠は疾病」ではないからと解釈してしまい、告知しなかった場合などです。

生命保険でも特約を付加して、帝王切開をはじめとした異常分娩を保障することが出来る保険があります。

この場合、帝王切開の事実を記載しなければ部位不担保とされてしまい、次に帝王切開が行われた際は保障の対象外として扱われますが、その部分に関して保険金は受け取れないものの契約解除にならない可能性があります。

保障が受けられなくなるが解約返戻金は受け取れる契約解除

では保障が受けられなくなるが、解約返戻金は受け取れる契約解除とはどのようなケースなのでしょうか?

告知義務違反になれば、生命保険会社から契約を解除されてしまうことがあります。

解除されるといざという時に、保険金が全く受取れないという事態を招いてしまいます。

例えば告知しなかった傷病が重くて、契約した後に請求した傷病との因果関係も認められた場合が該当します。

この場合には保険金は受け取れないものの、解約返戻金は受け取ることが出来ます。

解約返戻金は保険契約者が自ら生命保険を解約したり、保険会社から契約を解除されたりしたときに、保険契約者がこれまで支払ってきた保険料が払い戻さされることを言います。

ただし支払ったときに保険料の金額が戻るとは限りません。

解約返戻金すら受け取ることが出来なくなる取り消し

告知義務違反の内容が特に重大で悪質と判断された場合には、詐欺として保険契約は「取り消し」となります。

このペナルティは極めて重く、保険金を請求しても受け取ることが出来ないことはもちろん、解約返戻金すら戻りません。

つまり保険契約者がこれまで支払ってきた保険料すら払い戻されないということになります。

 

告知義務違反に該当しない場合について

告知義務違反を行うと重い責任が保険契約者に発生しますが、ある事情が認められれば生命保険会社が契約を解除できないことがあります。

では契約を解除できないケースとはどういったケースがあるのでしょうか?

2年以内に保険金の請求をしなかった場合の「時効」

任開始日から2年以内に保険金等の受取事由が発生しなかった時や、生命保険会社が契約の解除の原因を知った時から1ヶ月以上経過した時が該当します。

この責任開始日とは生命保険会社が保険契約上の責任を負って、保障を開始する時期を指します。

この責任開始日は契約の申込み、告知や診査、初回保険料の納付全てが完了した時から開始されます。

保険会社の過失

生命保険契約締結の時点で生命保険会社が、契約解除の原因となる事実を知っていた時や、過失によって知らなかった時が該当します。

つまり、生命保険会社側にもそれなりに落ち度があるために、保険契約者のみにペナルティを課すことが適切ではない場合が当てはまります。

保険会社の営業などが不正告知をすすめる「告知教唆」

告知をする時に生命保険会社の営業職員などが加入を希望する方へ告知することを妨げたり、事実画はないことを告知するように勧めたりした場合が該当します。

つまりこの場合は生命保険会社が、不正を行って加入を希望する方に対して言葉巧みに契約させた事になります。

営業担当を見極めよう

営業担当者は、より多くのお客と加入契約をすればするほど利益が増えていきます。

そのため強引な勧誘を行うことも問題になっているので注意しましょう。

 

告知義務違反が発覚するタイミング

保険会社は告知書に記載されている情報を元に契約するかどうかを審査し、契約後に改めて契約者の健康状態などを調べることはありません。

入院や手術など給付金請求があった時

ただし、入院や手術などの給付金の支払い事由が発生した場合=契約者より給付金の請求があった場合には、その病気やケガの程度によって過去を遡って調査を行います。

同じ保険会社に追加で新規加入した時

同じ保険会社の保険商品に追加で加入する場合など告知書への記入の際、今回の告知内容と前回の告知内容の矛盾があってはならないのです。

前回の加入時には全て告知該当なしで契約していたことを忘れて、今回正確に告知した内容が過去の告知項目に該当しており、結果として告知義務違反になる事も考えられます。

ほとんどの場合告知義務違反はばれない?

中には告知義務違反は自分で言わない限りばれないので、黙って加入してしまった方が良いという話を聞いたことがあるかもしれません。

確かに告知義務に違反しているかどうかは「告知書を提出した時」、「給付金を請求した時」の2つのタイミングでしか確認されていません。

告知書については全て「いいえ」にしておけば、それ以上追及されることはありませんし、給付金を請求する際のい診断書についても初診日が契約から2年以上経過していればそれ以上調査されない事も珍しくありません。

明らかに治っていない病気で、保険に加入した直後に再発してしまった場合には、ごまかしようがないですが何年も経ってしまえば普通に給付金が支払われることの方が多いでしょう。

ただし絶対にバレないとは限りませんし、契約から2年以上経過していても告知義務違反を問われることはありますので、リスクを冒してまで入る必要は無いかと思います。

保険会社の担当者や、知人にそそのかされて嘘を書いてしまう人もいるのですが、将来給付金を受け取るときになって困るのは自分ですので、やはり告知書は正しい情報を書いた方が良いでしょう。

 

生命保険会社の告知義務違反に対する調査方法

生命保険には加入前に保険会社へ健康状態などを告知しなければなりませんが、その結果保険へ加入出来たら必ず給付金や保障が受けられると思っていませんか?

実は保険加入時には告知内容さえ問題無ければ、保険会社は深くその内容を調査しません。

その理由は、加入しようとする方への信頼とやはり保険会社も多くの契約件数を取りたいと思うからです。

ただし、保険契約後責任開始日から2年以内に給付金などの申請があった場合には保険会社は特に注意して調査を行います。

少しでも「怪しいな」と判断されれば、徹底的に既住歴や通院歴などを調べられますので、もしも保険加入時に告知義務に違反していた場合には必ずと言っていいほどバレるでしょう。

医療機関への調査方法

契約者より入院や通院などで給付金の請求があった場合、保険会社は給付事由の診断書を受け取ります。

そして診断書に記載されている医療機関で面談を行い、治療期間や治療記録などを確認し、請求された給付事由が正しいのか調査を行います。

医療機関で提供されるカルテなどの情報により、契約者が告知義務違反をしていた場合には簡単に虚偽が見つかってしまいます。

健康保険や国民年金保険への調査方法

医療機関で5年間保存されているカルテで調査が行われたとしても、他の病院に通院していた場合、そのカルテには、情報が反映されずに保険会社は他の病院歴を調べることが出来ません。

そこで別の方法として契約者が病院で治療や入院などをする際には、健康保険証を提示しているはずなので、この健康保険や国民年金保険組合へ情報開示を依頼することによって全ての通院歴が分かります。

本来、個人情報保護の観点から健康保険組合などは情報を開示しませんが、本人の同意であれば開示されます。

生命保険の給付金請求などの際には個人情報の開示についての同意書もあり、また情報開示に本人が同意しない場合には給付金が支給されない仕組みにもなっています。

国の公的な健康保険や国民年金保険でも、通院歴などの情報はきちんと保存されています。

医療機関での調査で告知義務違反が発覚しなかったとしても、最終的にはこのように全ての情報が抜けることなく保存されているので虚位の告知は必ずばれるという事です。

健康診断に対する調査方法

保険会社は医療機関だけではなくて、健康保険組合などにも調査をすることが可能という事が分かりました。

ということは過去に受けた健康診断の結果も調査をすることが出来るという事です。

保険加入時には健康診断書の提出が必要なかったとしても、給付事由で怪しい点があれば過去の健康診断の結果も調査の対象になってしまいます。

そこで加入時の告知内容と診断結果に矛盾が見つかれば告知義務違反という事になるのです。

 

生命保険の告知義務違反は時効を過ぎれば安心というわけではない

実際、告知義務違反して生命保険に加入してしまった場合、その「違反」に対して時効というものはあるのでしょうか?

そして時効が過ぎれば保険会社はこれからも変わらずに契約を継続してくれるのでしょうか?

ここでは、告知義務違反で保険に加入した場合の時効についてまとめていきます。

告知義務違反の時効期間は2年間

契約者に何らかの違反があり、保険会社自ら保険の契約を解除できる権限が与えられれているのは、原則契約者が保険に加入してから2年以内となっています。

なので告知義務違反の時効期間も2年間と言えるのです。

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この時効期間の2年間を過ぎると告知義務違反がばれることがあっても保険の契約は継続されます。

2年経っても生命保険会社は調査を行い契約解除をすること出来る

告知義務違反があった場合でも、契約から2年が経過していて時効となり、告知義務違反が発覚していても契約は解除されないとお伝えしましたが、以下の事由に該当する場合には時効となっていても契約を解除または取り消しされることになります。

まず告知義務違反により保険に加入し、保障が開始して2年以内に給付金の支払いなどを受けていた場合には時効が過ぎていても契約を解除されます。

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また時効の2年が過ぎて給付金の申請を行っても、その告知義務違反が重大な詐欺行為であると保険会社に判断された場合には給付金も受け取れず、契約も解除または取り消しとなります。

また、このような場合にはこれまでに払い込んでいた保険料の返金もない可能性があります。

告知内容が限定的、または告知がない保険もある

生命保険には通常の生命保険の他に告知が少ないタイプの保険や、生命保険会社の引受基準が緩和されているタイプの保険があります。

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メリットとしては、既住症がある場合でも加入する事が出来るという事が挙げられますが、その反面、既住症がある場合でも加入できる保険ですので保障の制限がつけられたり、保険料が割高になる事が考えられます。

引受基準緩和型保険と無選択型保険というものがありますが、それぞれの違いはどのようなものなのか紹介していきます。

引受基準緩和型保険

引受型基準緩和型保険というものはどのような点が緩和されているのでしょうか?

通常の生命保険は告知項目が10~15項目ありますが緩和型保険は告知項目が3~5項目と少なくなっています。

次に、どのような質問があるのかを見ていきましょう。

引受型基準緩和型保険の質問例
  • 過去5年以内に手術を受けたことがあるか
  • 過去5年以内で病気で医師の診察、検査、治療、薬の処方を受けたことがあるか
  • 過去2年以内に人間ドッグで異常の指摘を受けたことがあるか
  • 過去3ヶ月以内に医師の診断、検査、投薬、治療を受けたことがある

代表的な4つの例を挙げました。

通常の生命保険と比べて、質問内容が緩くなっており、数を少なくすることで加入条件を緩和しています。

これを引受基準緩和型保険と言います。

この保険はほとんどの保険会社扱っています。

無選択型保険

無選択型保険は、通常の保険や引受基準緩和と違い、告知義務が一切不要で加入できる保険です。

つまり、大病を患っている場合でも加入できる保険となります。

無選択型保険のデメリット

保険料が割高になる事と加入後2年間は死亡保険金が制限されてしまう事が挙げられます。

どのくらいの制限になるのかというと、加入後2年以内に万が一死亡してしまった場合には、それまでに支払った保険料分が保険金として支払われるという形になります。

この無選択型保険は扱っている保険会社が、2~3社のみとなっています。

無選択型保険の加入を考える前に、引受基準緩和型保険に加入できないか検討してみるようにしましょう。

 

告知義務違反をしないための注意点

生命保険会社と保険契約者との告知義務違反に関するトラブルの相談を受け付けている「独立法人国民生活センター」では様々な指摘を行っています。

生命保険会社の説明などが不足しているために、告知義務の重要性に関する保険契約者の認識が十分ではないと思われるケースがあります。

例えば営業職員などが自分たちの利益に固執するあまり、独断的な判断や悪質な行為で保険契約に不慣れな方々を誘因することにより、告知義務の重要性に関して保険契約者の認識が十分ではないことが挙げられます。

また生命保険会社の一方的判断や解釈で告知義務違反を認定しているケースもあり、保険契約者に告知義務違反をした認識は全くなく、生命保険会社側が一方的に告知義務違反を通告してきたことでトラブルになっていることが挙げられます。

当然、このような場合には保険会社にも落ち度があるケースは否定できませんが、生命保険会社側は保険契約者の言い分にもしっかりと耳を傾けて十分に調査する事や、告知義務違反により契約解除する判断に至った経緯・根拠についても丁寧に説明することが必要です。

ただし国民生活センターでは上記のような説明が十分いなされず、一方的に保険契約者の責任にするケースがあると指摘されています。

では保険契約者となる私たちは上記の事例を踏まえてどのように契約の際に告知するべきなのでしょうか?

告知時は正確に申告する

告知書への記載は保険契約者全体の公平・公正を守るため、告知項目で質問されていることに正確に回答する必要があります。

生命保険は医療保険・がん保険と同じく、数多くの保険契約者が保険料を出し合い相互に保障することで、保険制度が維持されています。

保険制度の管理・運営

保険制度は、保険契約者が支払った保険料をその保険契約者本人の保険料分として、他の保険契約者と区別し管理・運営されているわけではありません。

つまり、保険契約者全員分の「共通の財源」として生命保険会社は保険料を集めているのです。

もしも、ある保険契約者が告知書へ虚偽を記載したり、都合の悪い事実を記載しなかったりして契約を結んだ場合、その保険契約者に保険事故が生じた際に満足な調査が行われないと、保険金が受取人にそのまま支払われることになってしまいます。

そうなると、告知書に事実を正確に記載した大多数の保険契約者と比べて、著しく有利な結果になってしまい、保険制度も不正によって形骸化し、制度の維持が困難となってしまいます。

そのため、告知書に正確な情報を記載し、それを裏付ける調査が必要となるのです。

ただし、自分の利益ばかりを優先し、この仕組みを乱そうとする営業職員等も存在することは事実です。

そもそも営業職員には、告知内容に関して、保険へ加入しようとする方に「告知は不要だ。」などと判断する権限は最初からありません。

明らかに告知義務に該当する内容にもかかわらず、加入出来るからとしつこく勧誘する職員がいたならば、多少強引でも我々の方から契約を固辞し、後で生命保険会社のカスタマーセンターへ通報するか、消費生活センターへ相談しましょう。

分からない部分は曖昧にせずに担当者や保険会社に質問する

告知書は重要な審査書類ですので、質問に明確に答えららえない場合や解答に窮する場合は、自己流の解釈を行う事は避ける必要があります。

営業職員に質問することはもちろん、そのやり取りを記録に残した上で生命保険会社のカスタマーセンター等で、な回答を貰うように心がけましょう。

なぜなら営業職員が独断で勝手な判断を下してしまうケースもあるからです。

また、診査医からの質問に対して不明点があれば分かりやすい説明を求めることが必要です。

時効は2年だからといって不正告知してもばれないというわけではない。

生命保険会社の約款では、告知義務違反があったことが明らかになった時でも、責任開始日から起算し2年を超えて保険契約が有効に継続した場合、生命保険会社は契約を解除することができないと定めています。

そのため、この規定を悪用し、あえて告知義務違反を犯して生命保険会社による解除権の留保期間が終わるのをひたすら待つのは著しく不公正な行いです。

他の保険契約者との関係においても、不公平となるため絶対に行ってはいけません。

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そもそも、責任開始日から2年が経過すれば、いかなる場合でも保険金等が支払われるわけではりません。

保険契約者による詐欺を原因として無効とされ契約解除になって保険金が支払われないばかりか、契約取り消しにより解約返戻金も戻ってこないことも十分あります。

この場合に2年の時効は関係ありません。

生命保険会社側も、2年の時効だけでは済まない場合もあることを、ホームページや約款・契約のしおり等で明示しておくようにしましょう。

まとめ

告知義務違反に関して、様々なケースを用いて書いてきましたが、いかがでしたでしょうか?

生命保険には何故、健康状態の告知が必要なのかが解っていただけたと思います。

保険に入りたいがために、虚偽の告知をしてしまう、保険会社の担当から「大したことじゃないから大丈夫」と唆される、告知事項に無かったから告知をしなかったなど、告知義務違反になるケースは、フッとしたところにあります。

しかし、いざ告知義務違反になると、困るのはあなたです。

万が一の時の時ために加入する保険が、役に立たないと言う事の内容に、健康状態の告知はしっかりとするようにしましょう。

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