医療保険への加入より前に知っておきたい高額療養費制度とは?

高額療養費制度と言って、入院や手術をして高額な医療費がかかったときに、医療費の自己負担額の上限が決まっていることをご存知ですか?

高額療養制度は健康保険制度の一つなのですが、この制度を利用すれば、1か月の医療費の自己負担の限度額が決まっていますので、その限度額を超えた分については支払する必要がありません。

保険適用外の費用は除きますが、平均的な所得の人では1か月の自己負担額は8万円程度の支払で済みます。

今回は、高額療養制度について紹介いたしますので最後までお読みください。

目次

1.高額療養費制度とは
1.1医療費の負担額には上限がある
1.2手続きすれば支払いも上限額まで
1.3差額ベッド代や先進医療は別途負担

2.医療費を計算するうえでの決まり事
2.1診療月(暦月)ごとに計算
2.2受診者ごとに計算
2.3各医療機関ごとに計算
2.4入院と通院(外来)

3.高額療養費の特例
3.1医療費の世帯合算の特例
3.2同じ世帯で1年に3回以上、高額療養費に該当した場合の特例
3.3特定疾病の特例

4.高額療養費の申請
4.1事前申請
4.2事後申請
4.3高額療養費貸付制度

5.高額療養費制度を最大限に活用する4つのポイント
5.1できれば月をまたがず入院する
5.2入院前に「限度額適用認定証」を用意しておく
5.3高額療養費制度は家族で合算できる
5.4高額療養費は2年以内であれば申請できる

6.高額療養費と医療控除について
6.1「高額療養費」と「医療費控除」の相違点
6.2高額療養費の注意点
6.3医療費控除の注意点

7.高額医療費制度を踏まえたうえでも医療保険に入るべきケース
7.1高額療養費を利用した上で負担が必要な金額
7.2医療保険に入ったほうがいいケース
7.3さらに高額な医療費を軽減する制度が2つある
7.3.1人工透析を受けている場合などの限度額は10,000円
7.3.2世帯の医療費と介護費用を合わせた出費は年間67万円まで
7.42018年8月から変わった、70歳以上の高額療養費制度

8.まとめ

1.高額療養費制度とは

医療保険への加入より前に知っておきたい高額療養費制度とは?

高額療養費制度とは、公的医療保険における制度の1つです。

制度の内容は、健康保険証を取得している人が、医療機関や薬局でかかった医療費には、自己負担額がかかります。

この自己負担額が1か月(月の初めから終わりまで)で一定額を超えた場合に、その超えた金額が支給されるのです。

高額療養費制度では、年齢や所得に応じて、本人の医療費を支払う上限が定められています。

また条件によっては、さらに負担を軽減する仕組みも設けられていますのでご紹介します。

1.1医療費の負担額には上限がある

前記でも紹介しましたが、高額療養費とは、自己負担する1カ月の医療費の上限を定め、それを超えた分が給付されるというものです。

上限額は70歳未満か70歳以上かという年齢と年収によって決められております。

70歳未満で年収が約370万円~約770万円の人では約8万円強です

1.2手続きすれば支払いも上限額まで

高額療養費を受けるには、原則的には受けようとする方が加入している健康保険(勤務先の健康保険組合や国民健康保険なら自治体など)に申請する必要があります。

制度の仕組みは、1か月間にかかった療養費の自己負担分をいったん病院などの窓口で支払い、申請すると後に上限額を超えた分が戻って来ると言うことです。

戻ってくるまでの期間は短くても3カ月程度です。

そこで、大きな金額がかかったら、そんなに支払う経済的余裕がないと言う方に知っておいて欲しいのが、「限度額適用の認定証」です。

まず入院の際に、加入する健康保険の窓口で限度額認定証を発行してもらいます。

そして、発行してもらった限度額証明書を入院先の病院の窓口に提出しておきます。

病院では健康保険に上限額が超える分を直接請求してくれますので、患者に請求するのは自己負担の上限額までとなります。

高額な療養費を支払う必要もないし、煩わしい申請の手続きもしなくて済むので、ぜひおススメします。

入院が決まった段階で、加入する保険に問合せて先に手続きをして下さいね。

突然の入院でも、家族が申請できる場合もありますから、まずは保険に確認をしてください。

1.3差額ベッド代や先進医療は別途負担

高額療養費は入院すればかかった療養費の全てに適用されるものではありませんので、注意点をご紹介します。

まず1点目は、高額療養費は健康保険制度の一環として行われるものですから、給付されるのは健康保険が適用されるものだけ、ということです。

ですから、入院の際に本人が希望して特別室や個室などに入った場合の差額ベッド代などについては、健康保険が適用されませんので対象外となります。

また、先進医療にかかる費用は自由診療なので健康保険が使えず、これも高額療養費の対象外ということになります。

さらに、入院した際の食事の負担についても対象外です。

2点目は、期間についての注意点です。

高額療養費でいうところの「1カ月」とは、1月1日から1月31日など、その月の1日から月末までのことであります。

1月15日から2月14日までの1カ月、という月をまたいでの1か月と言う計算はしませんので、注意して下さいね。

2.医療費を計算するうえでの決まり事

医療保険への加入より前に知っておきたい高額療養費制度とは?

高額療養費の算定を行う場合は、次のように行う決まりごとがあります。

 2.1診療月(暦月)ごとに計算

1か月とは、前記しましたが、月の1日から末日までを1カ月として、診療を受けた各月ごとの計算となります。

例えば、1月中旬から2月中旬まで入院した場合は、1月と2月と別々に計算するということになります。

  2.2受診者ごとに計算

計算は、受診した1人ひとりで行います。

 2.3各医療機関ごとに計算

受診した病院ごとの計算となります。

ただし、同じ病院や診療所であっても、歯科は他の診療科と分けて計算することになります。

 2.4入院と通院(外来)

入院した場合と通院(外来)の場合は、2つに分けた計算となります。

また、1.3で紹介しました通り、入院時の差額ベッド代、食事療養や、先進医療にかかる費用、健康保険のきかない自由診療などは高額療養費の対象とはなりません。

更に、70歳未満の人は、医療費の自己負担額が1カ月において1人が1医療機関、1入院または通院ごとに21,000円以上である必要があります。

もしそれ以下でしたら、高額療養費の対象となる計算には含められません。

3.高額療養費の特例

医療保険への加入より前に知っておきたい高額療養費制度とは?

高額療養費の特例として次のような特例があります。

 3.1医療費の世帯合算の特例

同一世帯において1カ月に1人が1医療機関で1入院または通院について医療費自己負担が21,000円(住民税非課税者も同額です。)以上が、複数ある場合はその世帯で合算した負担額が自己負担限度額を超えているとすると、その超過部分が合算高額療養費として払い戻されます。

また、対象としてなるのは、同じ人が1カ月に複数の医療機関で診療を受けた場合も、各医療機関で21,000円以上の自己負担額がある場合においても世帯合算となります。

 3.2同じ世帯で1年に3回以上、高額療養費に該当した場合の特例

同じ世帯で、1年(直近12カ月)の間に3回以上高額療養費に該当している場合については、多数回該当ということにあたり、更に医療費負担が軽くなります。

  • 所得区分が一般の方の4回目以降の自己負担限度額は44,400円
  • 所得区分が住民税非課税世帯24,600円
  • 上位所得者は93,000円または140,100円

です。

 3.3特定疾病の特例

長期にわたって高額な医療費を負担する、血友病や抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患などの疾病で厚生労働大臣が定めるものについては、特定疾病として高額療養費の対象となります。

これらの疾病の場合は、自己負担額は1カ月1万円で済みます。

ただし、慢性腎臓疾患で人工透析を必要とする方で所得の多い人は1カ月2万円の自己負担額になります。

4.高額療養費の申請

医療保険への加入より前に知っておきたい高額療養費制度とは?

高額療養費制度は、医療機関等の窓口での自己負担の金額が高額な負担となった場合において、あとから申請することによって、年齢、収入によって定められた自己負担限度額を超えた額が払い戻されるものです。

しかし、あとから払い戻されるとはいえ、多額の現金を一時的な支払いは大きな負担になります。

そこで、窓口での負担額を減らすことのできる事前申請と言う制度があります。

これから、事前申請、事後申請また、高額医療費貸付制度について紹介します。

 4.1事前申請

予め医療費が高額になることが分かっているような、長期入院や帝王切開などの場合には、事前申請ができます。

この制度は入院だけでなく、定期的に外来にかかっている人なども事前申請ができます。

手続きですが、最初に加入している保険者に「限度額適用認定証」の交付申請をします。

交付申請は、国民健康保険の方は各市町村の国民健康保険の窓口、協会健保や、組合健保になりますが、会社員の方であれば会社に提出すればやってくれる場合が多いのではないでしょうか。

申請のために必要な書類は、

  • 高額療養費支給申請書
  • 世帯主名義の振込先口座を確認できるもの(通帳など)
  • はんこ
  • 国民健康保険証又は健康保険証
  • 医療費の領収書原本
  • マイナンバーがわかるもの(通知カード等)
  • 本人確認書類

です。

この認定証は、自分の医療費の限度額がいくらかという認定証です。

申請して即日で交付される場合や後日郵送される場合もありますので、申請窓口で確認してください。

限度額認定証が発行されたら、医療機関の窓口で支払うときに限度額証明書を提示することで、支払いが限度額までに抑えられますので、それ以上の医療費を立て替えることもありません。

 4.2事後申請

事後申請は、医療機関の窓口で医療費を支払ってから、後日申請すると限度額を超えた分が払い戻されます。

最初に窓口で医療費を支払います。

後日保険者に「高額療養費の支給」を申請します。

通常であれば、保険者のレセプト審査などを経て約3ヶ月後に限度額を超えた分が払い戻されます。

健康保険組合などでは、本人に連絡が来る場合もありますが、ほとんどが自分で申請しないといけません。

また医療機関で医療費を支払った時に受け取った領収書は原本が必要なので、大切に保管しておく必要があります。

いずれの申請の場合も国民健康保険、協会健保、組合健保など保険証に記載されている保険者が申請先となります。

担当窓口などについては電話やホームページで確認してください。

国民健康保険の場合は市町村の国民健康保険担当の窓口での確認となります。

 4.3高額療養費貸付制度

事前申請をしたかったのだけど、する時間がなくて事後申請をしようと思っているが、窓口で支払う医療費が高額でとても支払える金額ではなくて困っている場合があります。

「高額療養費貸付制度」は、そんなときのために保険者によって用意されています。

窓口で支払わなければならない金額の8割〜9割を借りることになりますが、高額療養費が払い戻されるまでの間の借金ということではありませんので、無利子です。

高額療養費として後に払い戻されるお金の前払いといった考えです。

無利子で借りる事ができると言いましたが、この制度を利用できる人の条件がありますので、詳しくは保険者に問い合わせをしてみてください。

5.高額療養費制度を最大限に活用する4つのポイント

医療保険への加入より前に知っておきたい高額療養費制度とは?

最大限高額療養費制度を活用するポイントは4つあります。

4つのポイントを紹介しますので、このポイントを押さえて高額療養費制度を有効的に活用しましょう。

 5.1できれば月をまたがず入院する

高額療養費制度は医療費が月初めから終わりまでの間に高額になった場合に、一定の自己負担額を超えた部分が払い戻される制度です。

ですから、入院する場合は、月をまたがないということがベストといえます。

差し迫って入院しなければならない場合は別ですが、入院する日を選定出来るのであれば、月の1日に入院した方が高額療養費を有効に活用できます。

 5.2入院前に「限度額適用認定証」を用意しておく

高額な医療費がかかることが予想される入院や手術、抗がん剤の治療などのときは、治療等を受ける事前に公的医療保険で「限度額適用認定証」を手に入れておきましょう。

1ヶ月分の医療費を支払う際に限度額適用認定証と保険証を医療機関の窓口に提示することで、支払いを自己負担限度額までで済ますことができます。

医療費が用意できるなら問題はありませんが、用意できないとなるとお金を工面する必要が出てきますので、早い段階で限度額適用認定証を入手し、手続きを済ませておくことをおススメします。

 5.3高額療養費制度は家族で合算できる

高額療養費制度は、世帯の中で複数の方がケガや病気をして医療機関で受診した場合や、複数の医療機関で一人が受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合などにおいては、自己負担額は世帯で合算することができます。

合算した額が自己負担限度額を超えた場合においては、超えた金額について払い戻されます。

自己負担額の基準は医療機関ごとのに計算となります。

医療機関が同じであっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来という風に、医科と歯科の別、医科、歯科の入院、外来の別に分けて計算します。

調剤薬局で医療機関から交付された処方せんにより調剤を受けた場合は、支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関に含めて計算することになります。

 5.4高額療養費は2年以内であれば申請できる

高額療養費の支給を受ける権利は2年です。

年の計算は、診療を受けた月の翌月初日から2年と言うことになります。

もしあなたが、この制度を知らなくて2年以内に高額な医療費を支払ってしまっていたしとしても、2年以内であればさかのぼって申請することができ、払い戻しを受けることが可能ですから、是非申請して下さい。

6.高額療養費と医療控除について

医療保険への加入より前に知っておきたい高額療養費制度とは?

ここでは、健康保険制度の「高額療養費」と税法上における「医療費控除」についてご紹介します。

 6.1「高額療養費」と「医療費控除」の相違点

「高額療養費」という仕組みは、もう何度も紹介していますが、健康保険制度の一環で思わぬ入院等によって、健康保険に加入者の方々が一定の金額(自己負担限度額)を超える医療費を支払った場合、申請することで、その超えた部分を払い戻しする制度です。

一方税法には、納税者本人や生計を一緒にしている家族のために医療費を支払った場合、税務署に申告することで、多くの場合は医療費が10万円を超える金額を所得から差し引く「医療費控除」という仕組みがあります。

この二つの仕組み飲む共通点は、多額の医療費を支払った場合の負担を軽減するために設けられたものということが言えます。

しかし、二つの仕組みには相違点があっておもな相違点は次のことになります。

  • 高額療養費

高額療養費の制度の申請先は、加入先の医療保険者『協会けんぽ、健康保険組合、国民健康保険など』となります。

対象となる期間は月初~月末の1か月となり、同一の暦月内です。

内容は、医療費の保険適用分となります。

  • 医療費控除

税法の医療費控除は、所得控除です。

申告先は税務署です。

対象期間は、1/1~12/31の1年間で、同一年内です。

内容は税金です。

 6.2高額療養費の注意点

私たちが医療機関の窓口で通常支払う医療費の自己負担分の差額は、医療機関が患者が加入している各公的医療保険に対して請求を行っています。

この請求する診療報酬明細書のことを「レセプト」と読んでいます。

各医療機関においレセプトは、暦月ごとに患者ひとりにつきまとめられています。

高額療養費の請求をひとつの医療機関としてまとめて行っております。

ただし、医科と歯科、入院と外来とではレセプトが分かれていますので、合算できないので注意が必要です。

また、70歳未満の人は、同じ暦月に21,000円以上のレセプトについては、高額療養費の対象として合算することができます。

しかし、21,000円未満のレセプトについては合算することはできません。

 6.3医療費控除の注意点

医療費控除で間違えやすい点や注意すべき点をご紹介します。

医療費控除とは、その年の1月1日から12月31日までの1年間の間に、自分又は自分と生計を一緒にしている配偶者やその他の親族のために医療費を支払った場合に受けられる所得控除のことです。

これには、ポイントが2つあります。。

1つ目のポイントは医療費の対象が「その年の1月1日から12月31日までの間に支払った」点ということです。

未払の治療費を対象とすることはなく、治療を受けた日も関係がありません。

もう1つのポイントは、「自己と生計を一にする配偶者やその他の親族のために支払った」医療費が対象になるという点です。

医療費控除が、同一生計親族の分をまとめて受けることができると言うことです。

●注意すべき保険金等の取扱い

所得税法上は個人が生命保険から受け取る入院給付金等は、非課税です。

しかし、医療費控除の計算においては、医療費から差し引かなければならないのです。

ただし、医療費から差し引かなくてもいい保険金等があるということです。

例えば、健康保険の出産手当金や傷病手当金などは、医療費を補てんする保険金等に当たりませんので、差し引かなくても大丈夫です。

また、支払った医療費を超える保険金等を受け取った場合の取扱いです。

差引き計算は、その補てんの対象とする医療費ごとに行いますので、その医療費と関係ない保険金が医療費の金額を上回っていたとしても、対象とはなりませんので、他の医療費の金額から差し引く必要はありません。

また、12月分の医療費を補てんする保険金等の金額がまだ確定していなかったとしても、見積額で控除する必要がありますので注意して下さい。

7.高額医療費制度を踏まえたうえでも医療保険に入るべきケース

医療保険への加入より前に知っておきたい高額療養費制度とは?

高額医療制度は手厚い保障をしてくれますので、医療保険には入る必要がないのではないかとお思いかもしれませんが、それでも、医療保険に入っていた方がよいケースについて紹介します。

 7.1高額療養費を利用した上で負担が必要な金額

高額療養費制度は、全ての医療費が対象となるわけではなく、差額ベッド代や自由診療などは自己負担となります。

その他、入院すると家族が付き添うための食事代やお見舞いに通うための交通費、入院した際の日用品の購入など諸々の経費がかかります。

そういった自己負担の費用について、ある生命保険会社の調査では、1日あたり平均14,329円です。

一方、入院日数の平均は平成28年度の厚労省の調査では、28.5日となっております。

つまり1回の入院にかかる平均の費用は、14,329円×28.5日=401,212円となります。

1か月にこれだけのお金を支払うと、仮に傷病手当金がいくらか支給されるとしても、家計にとって大きな負担と思われる方は多いのではないでしょうか。

貯金が沢山あって切り崩して使っても大丈夫という方以外は、医療保険に加入しておくと安心できますね。。

 7.2医療保険に入ったほうがいいケース

所得補償(傷病手当金)が受けられない自営業者などの方は医療保険に加入することをおススメします。

社会保険加入者は、傷病手当金が受けられますが、国民健康保険に入っている自営業者や個人事業主には支給されません。

国民健康保険には、傷病手当給付の制度がありません。

この場合、入院中収入がなくなってしまうことを考えて、収入の代わりにもなる医療保険に加入しておくと助かるのではないでしょうか。

また、所得補償保険といって、入院などで仕事ができない期間の保障をしてくれる保険もありますので、この保険も検討の対象となります。

 7.3さらに高額な医療費を軽減する制度が2つある

今まで紹介してきました、医療費を軽減する色んな制度の他にも特殊な場合ですが、高額な医療費を軽減する制度が2つありますので、紹介します。

 7.3.1人工透析を受けている場合などの限度額は10,000円

人工透析には、通院して行う血液透析と、自宅で行う腹膜透析があります。

通院して行う血液透析一般的です。

通院する場合は、1週間に3回ほど通院して行う必要があり、1ヵ月あたりにかかる費用は、約40万円と高額な医療費となります。

また、腹膜透析の場合は、35万円~70万円と非常に高額な金額が目安となっています。

このような、患者さんの経済的な負担を軽減するために、医療費の公的助成制度が設けられています。

この制度は必要な手続きをすることで受けられます。

その内容は次の通りです。

医療保険の長期高額疾病(特定疾病)として、透析治療の自己負担が、所得額によっては2万円が上限ですが、一般的には1ヵ月1万円が上限となります

※腹膜透析の場合については、申請をカテーテル手術をした月に行うと医療費が1万円または2万円でおさまります。

 7.3.2世帯の医療費と介護費用を合わせた出費は年間67万円まで

この制度は医療と介護の両方に出費があるときに使えます。

親が要介護認定を受け介護施設に入っている一方で、別の家族が入院が必要な病気になったというような場合の制度です。

このような場合、健康保険では「高額療養費制度」、介護保険では自己負担限度額を抑える「高額介護サービス費」などの制度があります。

また、、家族にかかった医療費や介護費に対して、確定申告をすると所得税の一部が還付されるとともに、翌年の住民税が安くなります。

これらの制度を利用しても家計に負担がかかり苦しくなる場合があります。

そんなときに役に立つのが「高額介護合算療養費」です。

「高額介護合算療養費」を簡単に言うと、介護保険と健康保険の両方ともに出費があった場合に、その負担額がある基準を越えると、越えた分が返ってくる制度です。

介護保険と健康保険は、別の制度なので、連携はしていないので各保険者はお互いにどれぐらい負担があるのかわかりません。

介護保険と健康保険を使った自分から、負担が重くなりすぎていることを申請して、初めて戻ってくるのです。

「高額介護合算療養費」制度には特に注意する点が2つあります。

  • 一つ目が計算に関する注意点です。

•計算は、毎年8月から1年間にかかった健康保険と介護保険の自己負担額で計算します

•家族が異なる健康保険に入っていた場合、どれか1つだけが対象となります

ここで、注意したいのが。医療費と介護費を計算する期間が、「年」でも「年度」でもありません。

「その年の8月1日から、翌年の7月末日」までということです。

中途半端な時期ともいえる7月末という時期に医療費や介護費の計算をするということです。

ただし、計算する金額は医療費控除のときのように1円単位まで計算する必要はありません。

あとで紹介する、自分の上限金額を越えていることだけが確認できれば大丈夫です。

なお、健康保険と介護保険の自己負担額のいずれかが0円の場合は対象になりません。

両方に自己負担があることが大切なのです。

  • 二つ目は健康保険は1つだけが対象となるということです。

健康保険には、「健康保険(被用者保険)」「国民健康保険」「後期高齢者医療制度」と3つの制度がありますが、この制度は異なる医療保険の合算ができません。

「高額介護合算療養費」の場合、同じ医療費だからといって、異なった健康保険でかかった費用については合算することができません。

ですから、費用の大きなどちらか1つだけ選びます。

70歳以上の家庭であれば「67万円以上」、70歳未満であれば収入に応じて変わってきます。

住民税が非課税の場合は「31万円」が上限となります。

また、複数の介護サービス利用者がいる場合は、収入に関係なく「31万円」になります。

 7.42018年8月から変わった、70歳以上の高額療養費制度

70歳以上75歳未満の方の限度額適用認定証については2018年8月から変わっております。

2018年8月の改正の内容は複雑ですが、主に3つにまとめられます。

•これまで「年収370万円以上」とされていた、「現役並み」の区分が3つに分けられました。

•自己負担限度額が「現役並み」のうち、収入が多い人については、引き上げられました。

•「年収156万円~370万円」の「一般」についても、一部の自己負担限度額が引き上げられました。

収入が多い「現役並み」の人に改正の焦点は向けられています。

改正前までは、「70歳以上」ということで「現役並み」と言っても、抑えた形になっていました。

今回の改正では、「70歳以上」ということでも「69歳以下」の現役とほぼ同じ仕組みとなっています。

「現役並み」の負担が求められるようになったと言うことです。

これらの収入が「現役並み」にある方は、自分の生活に影響があります。

改正の内容を、よく知っておく必要があるといえます。

ただし、「一般」に該当する人についての大きな変化はありません。

「通院の場合の自己負担限度額」が少し上がるということを覚えておいて下さい。

今回の改正で「住民税非課税等」の人は全く変わる点はありません。

8.まとめ

医療保険への加入より前に知っておきたい高額療養費制度とは?

今回は、『医療保険への加入より前に知っておきたい高額療養費制度とは?』という題名でご紹介しましたがいかがでしたでしょうか。

高額医療費制度だけでなくかかった医療費を安くしたり、住民税を安くしたりする方法が色々あることを理解していただいたのではないでしょうか。

病院に入院する際に病院によっては、医事業務を行っている職員が限度額証明書を先に取っておくことを説明してくれますし、病院で配布する「病院のしおり」などにも掲載している場合があります。

このような制度は健康な時は気にならないのですが、生命保険と同じで思いもよらない場合に、知っているのと知らないのとでは、家計に占める負担額が全然違って来ますので、日ごろから知識を身に付けておくことが必要なのではないでしょうか。

『保険相談したいけど、結局どこがおすすめ?』

店舗よりも自宅やカフェで相談できる方が移動が楽な上に、保険は一度きりで決められないこともあるはず。
そこで強くおすすめしたいのが、訪問型の無料保険相談サービスである、『保険コネクト 』です。

所属する全てのFP(ファイナンシャルプランナー)が44社全ての保険を扱うことのできる日本最大級の保険代理店です。
保険業界の経験者を採用しており2500人以上と、他社よりも精鋭のベテラン揃いです。

保険相談は結局のところFPが信頼できるかに左右されるため、保険のことは、まず最初に「保険コネクト」で無料相談をしてみるのがよいでしょう。

 「保険コネクト 」を見る