知らなきゃ損します!傷病手当金の手続きはどうすればいいの?

「体調を崩して、会社を休職しなければならない。」

そんな状況に陥った場合、あなたはどうしますか?

休職してしまったら、お金はどうしよう。。。

そんなあなたに!この記事を読めば、傷病手当金のキホンから実際の手続きの手順まで丸わかりです!

気になる支給額もご紹介しているので、お見逃しなく!

目次

1. あなたは利用したことありますか?

1.1 傷病手当金とは

1.2 国民健康保険に加入している人は?

2. 支給される要件とは

2.1 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること

2.2  仕事に就くことができないこと

2.3  連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

2.4  休業した期間について給与の支払いがないこと

2.5  「待機3日間」の考え方

3.  支給される期間とは

3.1 最大で1年6か月

3.2 再発した場合は?

4.支給される額とは

4.1 標準報酬日額の3分の2

4.2 標準報酬の計算方法

5.  支給停止(支給調整)される場合

5.1 出産手当金が受けられるとき

5.2 障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき

5.3 労災保険の休業補償給付が受けられるとき

6.手続きの手順とは

6.1 会社に報告

6.2 申請書への記入を依頼

6.3 提出

7.支給日は

7.1 申請の1か月後

7.2 申請は遡れる

8.退職後は?

8.1 退職後ももらえる要件とは

8.2 失業給付金との関係

8.3 一旦就労可能になると

9.まとめ

1.  あなたは利用したことがありますか?

あなたは傷病手当金を利用したことがありますか?

傷病手当金とは、いつ、どんなときに、どう利用するものかご存知ですか?

今回は、そんな疑問を解決していきましょう。

それでは、詳しく見ていきます。

1.1  傷病手当金とは

傷病手当金は、病気による休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた公的制度で、被保険者が病気やケガのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。

もしも病気やケガで会社を休むことになったら、生活費が心配になりますよね。

そんなときに役に立つ公的制度なのです。

業務上で病気になったりケガをしたら労災がおりますが、業務以外だとおりませんよね?

そんなときにも役に立ちます。

ここで例を挙げましょう。

例えば「自転車でケガをした」場合、

・家からスーパーに買物に行くとき自転車に乗っていてケガをした場合⇒傷病手当金の対象

・通勤中の場合⇒労災の対象

となります。

1.2  国民健康保険に加入している人は?

そんな傷病手当金ですが、もらえる人ともらえない人がいます。

それは、会社員や公務員だけが利用できるということです。

なぜかというと、傷病手当金は、健康保険(協会けんぽ、健康保険組合、共済組合)から支給されるためです。

そのため、国民健康保険に加入している人は対象になりません。

注意が必要です。

 

2.  支給される要件とは

次に、傷病手当金が支給される要件を見ていきます。

以下4つの要件がありますが、すべてを満たしていなければなりません。

1つでも欠けていてはいけないのです。

それでは、見ていきましょう。

2.1  業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること

1つ目の要件は、業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であることです。

健康保険給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合でも、仕事に就くことができないことについての証明があるときは支給対象となります。

また、自宅療養の期間についても支給対象となります。

ただし、業務上・通勤災害によるもの(労災保険の給付対象)や病気と見なされないもの(美容整形など)は支給対象外です。

2.2  仕事に就くことができないこと

2つ目の要件は、仕事に就くことができないことです。

仕事に就くことができない状態の判定は、療養担当者の意見等を基に、被保険者の仕事の内容を考慮して判断されます。

2.3  連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと

3つ目の要件は、連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったことです。

業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間(待期)の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。

待期には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。

また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待期の初日として起算されます。

「3日間の待機」については、下記で述べたいと思います。

2.4  休業した期間について給与の支払いがないこと

業務外の事由による病気やケガで休業している期間について生活保障を行う制度のため、給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。

ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。
任意継続被保険者である期間中に発生した病気・ケガについては、傷病手当金は支給されません。

・任意継続被保険者とは、以下の通りです。

会社などを退職して被保険者の資格を喪失したときは、次の1、2の要件を満たしている場合、ご本人の希望により継続して被保険者となることができます。

①資格喪失日の前日(退職日)までに継続して2ヵ月以上の被保険者期間があること。
※退職せず、勤務時間・日数の減少により健康保険の資格を喪失した場合も該当します。

②資格喪失日から20日以内に、「任意継続被保険者資格取得申出書」を提出すること。
※お住まいの住所地を管轄する協会けんぽ支部へご提出ください。
※健康保険組合に加入していた方は、健康保険組合にて手続きをします。

2.5  「待機3日間」の考え方

次に、2.3に出てきた「待機3日間」の考え方について見ていきましょう。

待期3日間の考え方は会社を休んだ日が連続して3日間なければ成立しません。
連続して2日間会社を休んだ後、3日目に仕事を行った場合には、「待期3日間」は成立しません。

 

3.  支給される期間とは

次に、傷病手当金が支給される期間について見ていきましょう。

どのくらいの期間、自分がもらえるのかも気になるところですよね。

3.1  最大で1年6か月

傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長1年6ヵ月です。

これは、1年6ヵ月分支給されるということではなく、1年6ヵ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ病気やケガにより仕事に就けなくなった場合でも、復帰期間も1年6ヵ月に算入されます。

支給開始後1年6ヵ月を超えた場合は、仕事に就くことができない場合であっても、傷病手当金は支給されません。

3.2  再発した場合は?

症状が軽くなったので一度復職して、傷病手当金の支給対象から外れた後、同じ病気のために再度休職した場合でも、最初の支給開始日から1年6カ月までの支給となりますので、注意が必要です。

 

4.  支給される額とは

次に、傷病手当金が支給される額について、見ていきましょう。

支給される額は、一番気になるところですよね。

4.1  標準報酬日額の3分の2

傷病手当金は、1日につき「標準報酬日額」の2/3の額がもらえます。

「標準報酬日額」は、「標準報酬月額」を1/30にしたものです。

以下の表では、平均の給与額と、それに対応する標準報酬月額(日額)、傷病手当金をまとめています。

健保等級 4月~6月の給料の平均 標準報酬月額 標準報酬日額 傷病手当金/1日
1 63,000未満 58,000 1,930 1,287
2 63,000~73,000未満 68,000 2,270 1,513
3 73,000~83,000 78,000 2,600 1,733
4 83,000~93,000 88,000 2,930 1,953
5 93,000~101,000 98,000 3,270 2,180
6 101,000~107,000 104,000 3,470 2,313
7 107,000~114,000 110,000 3,670 2,447
8 114,000~122,000 118,000 3,930 2,620
9 122,000~130,000 126,000 4,200 2,800
10 130,000~138,000 134,000 4,470 2,980
11 138,000~146,000 142,000 4,730 3,153
12 146,000~155,000 150,000 5,000 3,333
13 155,000~165,000 160,000 5,330 3,553
14 165,000~175,000 170,000 5,670 3,780
15 175,000~185,000 180,000 6,000 4,000
16 185,000~195,000 190,000 6,330 4,220
17 195,000~210,000 200,000 6,670 4,447
18 210,000~230,000 220,000 7,330 4,887
19 230,000~250,000 240,000 8,000 5,333
20 250,000~270,000 260,000 8,670 5,780
21 270,000~290,000 280,000 9,330 6,220
22 290,000~310,000 300,000 10,000 6,667
23 310,000~330,000 320,000 10,670 7,113
24 330,000~350,000 340,000 11,330 7,553
25 350,000~370,000 360,000 12,000 8,000
26 370,000~395,000 380,000 12,670 8,447
27 395,000~425,000 410,000 13,670 9,113
28 425,000~455,000 440,000 14,670 9,780
29 455,000~485,000 470,000 15,670 10,447
30 485,000~515,000 500,000 16,670 11,113
31 515,000~545,000 530,000 17,670 11,780
32 545,000~575,000 560,000 18,670 12,447
33 575,000~605,000 590,000 19,670 13,113
34 605,000~635,000 620,000 20,670 13,780
35 635,000~665,000 650,000 21,670 14,447
36 665,000~695,000 680,000 22,670 15,113
37 695,000~730,000 710,000 23,670 15,780
38 730,000~770,000 750,000 25,000 16,667
39 770,000~810,000 790,000 26,330 17,553
40 810,000~855,000 830,000 27,670 18,447
41 855,000~905,000 880,000 29,330 19,553
42 905,000~955,000 930,000 31,000 20,667
43 955,000~1,005,000 980,000 32,670 21,780
44 1,005,000~1,055,000 1,030,000 34,330 22,887
45 1,055,000~1,115,000 1,090,000 36,330 24,220
46 1,115,000~1,175,000 1,150,000 38,330 25,553
47 1,175,000以上 1,210,000 40,330 26,887

 

支給開始日以前の期間が12か月に満たない場合

・支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額

・28万円(当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額)

⇒を比べて少ない方の額を使用して計算します。

支給開始日以前に12か月の標準報酬月額がある場合

⇒支給開始日以前の12か月の各月の標準報酬月額を合算して平均額を算出します。

4.2  標準報酬の計算方法

傷病手当金などを計算するときに基準になるのは標準報酬月額です。

でも、自分の標準報酬月額がいくらなのか知らない方も多いでしょう。

実は自分で簡単に計算できるんです。

4月から6月までの給料の平均額を出してみて、その金額が、さきほどの表のどこにあてはまるかを見れば、標準報酬月額・日額がわかります。

これで、いくら傷病手当金がもらえるのかも確認できますね。

なお、ここでいう給料とは、以下の3つで、年3回以下のボーナスや大入り袋のように臨時に受け取るものは含みません。

・基本給

・通勤手当、残業手当、住宅手当などの各手当

・年4回以上支給される賞与(ボーナス)

 

5.  支給停止(支給調整)される場合

傷病手当金は、以下の場合、支給停止または支給調整される場合があります。

注意が必要です。

5.1  出産手当金が受けられるとき

平成28年3月までは出産手当金を支給する場合、その期間については傷病手当金を支給しないことになっていましたが、平成28年4月から、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額を支給することになっています。

5.2  障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき

傷病手当金を受ける期間が残っていた場合でも、同じ病気やケガで障害厚生年金を受けることになったときは、傷病手当金は支給されません。

ただし、障害厚生年金の額(同時に障害基礎年金を受けられるときはその合計額)の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。

また、厚生年金保険法による障害手当金が受けられる場合は、傷病手当金の額の合計額が、障害手当金の額に達する日まで傷病手当金は支給されません。

5.3  労災保険の休業補償給付が受けられるとき

労災保険から休業補償給付を受けている期間に、業務外の病気やケガで仕事に就けなくなった場合は、その期間中、傷病手当金は支給されません。

ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。

 

6.  手続きの手順とは

次に、手続きの手順いついて、見ていきます。

これがわかれば、傷病手当金の申請に、一歩踏み込めそうですよね。

手順としては、以下のように、

①病気やケガで療養が必要になったらまず会社に報告する。

②申請したい期間の終了後に企業主と医師に申請書類への記入を依頼する。

③書類を提出する。

という手順を踏みます。

それでは、具体的に見ていきます。

6.1  会社に報告

まず初めに、病気やケガで療養が必要になったら会社に報告しましょう。

病気やケガになり、療養期間が長くなりそうだとわかったら、まずは療養期間中に有給休暇を使うのか(傷病手当金はもらえない)、欠勤して傷病手当金を受給するのかを会社の担当者と相談してください。

傷病手当金に詳しい担当者なら、親身にサポートしてくれるかもしれません。

反対に、まだ制度を利用したことがない会社であれば、事前相談なしにいきなり「傷病手当金の書類を書いてください」と書類を持って行っても、スムーズに手続きが進まない可能性があります。

やはり事前に担当者に相談しておいた方がいいでしょう。

6.2  書類への記入を依頼

次に、申請したい期間の終了後に会社と医師に申請書類への記入を依頼しましょう。

なぜ申請したい期間の終了後に依頼するかというと、申請したい期間が終わる前に申請書を記入してもらうと、見込みでの記入になってしまい、「○月○日~○月○日まで、確かに労務不能の状態だった」という証明ができないので、傷病手当金は支給してもらえないからです。

傷病手当金は、「○月○日~○月○日まで労務不能だった」という事実に基づいて、事後に支給されるものだからです。

傷病手当金の申請書は、協会けんぽのWEBサイトからダウンロードするか、協会けんぽの窓口でもらうことができます。

また、会社や年金事務所や商工会議所に置いていることもあります。

申請書を入手したら、まずは自分で記入できる欄を埋めます。

個人の状況によって、申請書以外に必要になる書類がありますから、必要書類がわからない場合は協会けんぽに問い合わせてください。

申請書以外に必要になる書類の例です。

・障害厚生年金を受けている場合、年金額がわかる証明書の写しが必要

・交通事故によるケガの場合、第三者の行為による傷病届が必要 など

全国健康保険協会(協会けんぽ)のWEBサイトには記入例も載っていますので、参考にしてみてください。

申請書の中には、お医者さんと会社(事業主)に記入してもらう欄がありますので、傷病手当金を申請したい期間の最終日(または給与の締切日)が終わってから、医師、事業主の順で記入をお願いしましょう。

傷病手当金をもらうのが初めてのときは、医師がスムーズに申請書を書けるように、一度診察の際に「傷病手当金の診断書を書いてほしい」と伝えておくとよいでしょう。

診断書を書いてもらうには、病院によって料金は異なりますが、診断書代が必要となってきますので、用意しておきましょう。

また、初回申請時には出勤簿(タイムカード)や賃金台帳のコピーを添付することが必要です。

これらは会社で用意できる書類ですので、会社の担当者に添付をお願いしてください。

提出書類が多いので、事前にしっかりと準備をしておいた方がよさそうですね。

6.3  提出

最後に、書類を提出しましょう。

提出方法は、協会けんぽに、持参するか、郵送するか、会社の担当者に送ってもらいましょう。

協会けんぽは、全国47都道府県にあります。

遠方の方の場合は、郵送か、会社の担当者に送ってもらうのがよいでしょう。

手違いのないようにしましょう。

 

7.  支給日は

次に、傷病手当金の支給日について、見ていきましょう。

支給日がわかることで、お金の収支の計画が立てられますよね。

大事なことなので、一緒に見ていきましょう。

7.1  申請の1か月後

傷病手当金を申請してから、傷病手当金の支給開始までには1カ月程度かかります。

この期間に、申請内容の審査が行われ、支給されるかどうか決まります。

協会けんぽでは、申請受付から10営業日を支給日とすることを目標にしていますが、書類に不備があると支給日(振込日)が遅くなってしまいます。

また、会社から協会けんぽに書類を提出してくれる場合、会社内での書類準備や事務処理に時間がかかって提出が遅くなることもあります。

傷病手当金を申請する本人はもう書類を提出しているのに、書類が会社内でとまっていて協会けんぽに届いていないため、実際に支給が開始されるまでに時間がかかります。

支給日を早くしたいなら、自分が早めに、そして正確に書類を用意するのはもちろんですが、会社の担当者にも早めに連絡しておかないといけませんね。

7.2 申請は遡れる

傷病手当金の時効は2年なので、2年前まで遡って申請することができます。1日単位で時効が発生するため、2年前までに少しでも傷病手当金をもらえる療養期間があるのなら、今からでも申請しましょう。

申請書をコピーすれば、1回で数カ月分の傷病手当金も申請できるので、期間分全てを一度に請求することも可能です。

傷病手当金には、1回に1ヶ月ずつ申請してくださいという決まりはありません。

 

8.  退職後は?

次に、退職後に傷病手当金がもらえるのか、見ていきましょう。

退職すると、仕事に一時的に就けない場合が出てきますから、退職後ももらえるとなると、金銭的にも大きいですよね。

では、一緒に見ていきましょう。

8.1  退職後ももらえる要件とは

病気やケガのために退職せざるを得なくなる方もいるでしょう。

会社を退職することになった場合でも、この条件を満たせば、在職中にもらっていた傷病手当金をもらい続けることができます。

要件は、以下の通りです。

①退職日に労務不能状態で出勤しておらず、傷病手当金をもらっているか、支給条件を満たしていること。

②すでに傷病手当金をもらっている場合は、支給開始から1年6カ月以内であること。

③健康保険の加入期間(退職後に任意加入被保険者だった期間を除く)が、退職日までに継続して1年以上あること。

④退職後も労務不能状態が続いており、失業給付を受けていないこと。

8.2  失業給付金との関係

退職後に失業給付金を受ける場合には、傷病手当金は支給されません。

失業給付金は「失業しているが、再就職の意思と能力がある人」に支給されるものですから、働けない「労務不能状態の人」に支給される傷病手当金が同時に支給されるのは、おかしいですよね。

8.3  一旦就労可能になると

在職中と退職後では、支給される期間についても少し違いがあります。

在職中は、復職を経て再度休職した場合、傷病手当金が支給されました。

しかし退職してしまうと、一旦仕事に就くことができる状態になった後は、再び労務不能状態になっても傷病手当金は支給されないという違いがあります。

 

9.  まとめ

皆さん、いかがでしたか?

以上、傷病手当金について、その要件、支給される期間、額、支給日、手続きについて述べてきました。

以下が、ポイントです。

・傷病手当金は、会社員や公務員が対象となる。国民健康保険に加入している人は対象ではない。

・傷病手当金をもらうには、4つの要件がある。すべてを満たしていなければならない。

・3日間の待機期間がある。

・傷病手当金がもらえる期間は、最大で1年6か月である。

・傷病手当金の額は、標準報酬日額の3分の2である。

・申請の手順は3つにわけられる。

・支給停止または支給調整される場合がある。

・傷病手当金の支給日は、申請の約1か月後である。

・退職後ももらえる場合がある。その場合は要件を満たす必要がある。

このように、傷病手当金と一言で言っても、自分で書類などの準備をしなければなりませんし、会社にもその旨を伝えなければなりません。

申請後すぐにもらえるわけではありませんし、中には支給停止・支給調整になる場合もあるので、注意が必要です。

なかには、要件を満たしていれば、会社の退職後にもらえることもありますので、覚えておきましょう。

また、このような知識があれば、いざ病気やケガで会社を休まなければならないときに、不安なく傷病手当金を申請することができますよね。申請の手続きもスムーズにいくと思います。

この記事を読んだあなたは、傷病手当金について、その要件、支給される期間、額、手続き、支給日、そして支給停止・支給調整、退職後はどうなるかについて詳しくなれたでしょう。

この知識をぜひ日常生活のあらゆる場面に生かしてみてください。

そして、傷病手当金を申請する際には、上記で学習したことを思い出してみてください。

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