医療保険に先進医療の保障は必要?絶対誤解している基礎知識!

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最近、医療保険には先進医療の保障をつけるのが当たり前のように宣伝されていますが、実際の所、本当に必要なのでしょうか?

先進医療と聞くとすごい高額だけど、すごい治療を受けられるなんて思っていませんか?

そして、まあよく分からないけど、とりあえず入っておこうなんて考えていませんか?

実はそこには多くの誤解があり、それを解き明かさないとその保障が必要なのかどうかなんて分からないのです。

なので、今回はここを知らないと誤解したままになってしまう、必ず知っておくべき先進医療の知識と考え方を詳しく紹介してゆきます。

さらに、そこを基礎として、本当に医療保険に先進医療の保障が必要なのかも解説します。

これらを知っておくと先進医療にまつわる誤解が解け、なおかつ医療保険に果たしてその保障をつけるべきかどうかが、はっきりと分かるようになります!

目次

1. まずは先進医療の制度について、とことん基本から!

  • 1.1はじめに3つの診療について知ろう! 
  • 1.2混合診療には2つの例外がある
  • 1.3つまり先進医療の考え方はこうなっている
  • 1.4先進医療は評価中、なのでこんなことが起こる
  • 1.5最も有効な治療法、それは標準治療!

2. 具体的な数字から先進医療の実態を探ってみよう!

  • 2.1年間実施件数が多い先進医療ベスト10
  • 2.2がんに注目して先進医療を受ける確率を考えてみる。
  • 2.3先進医療は本当に高額なの?

3. 年間実施件数が千を超える先進医療って何?

  • 3.1多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術
  • 3.2前眼部三次元画像解析
  • 3.3陽子線治療
  • 3.4重粒子線治療

4. 先進医療ってどうやったら受けられるの?

  • 4.1まずは医者の考えをしっかりと聞きましょう!
  • 4.2領収書はしっかりと保管する
  • 4.3先進医療を受けられる病院を自分で探してみる

5. 医療保険と先進医療で抑えておきたい4つのポイント

  • 5.1先進医療特約には更新があることも
  • 5.2先進医療特約は医療保険につける?それともがん保険?
  • 5.3先進医療の限度額ってどういう意味?
  • 5.4実は、保険会社から直接支払ってもらえる制度がある!

6. 医療保険に先進医療の保障をつけるメリット・デメリット

  • 6.1保障をつけるメリット
  • 6.2保障をつけるデメリット

7. まとめ

1. まずは先進医療の制度について、とことん基本から!

先進医療とは厚労省で審査され選ばれた医療であって、最先端の医療すべてを指す言葉ではありません。このことはよく勘違いされているので気をつけておいて下さい。

ですので、最初にこの先進医療とは、どのようなものが選ばれているのかと、何故そのような制度が考えられたかを解説してゆきます。

 

1.1はじめに3つの診療について知ろう!

普段受けている診療は、その診療代の負担の仕方によって以下の3つに分けることが出来ます。

  • 保険診療:健康保険が適用される診療。いわゆる3割負担が適用される診療のこと。
  • 自由診療:健康保険が適用されない診療。つまり診療代は全額自己負担になる。
  • 混合診療:保険診療と自由診療に当たる診療を同時に混ぜ合わせて診療を受けること。

これらの内、混合診療は原則として日本で認められていません。これは、この混ぜ合わせた診療が無制限に行われた場合、患者に保険診療でいいはずなのにそれ以外の診療を勧めて患者の負担が増大したり安全性や有効性が確認されていない診療が利用されたりする可能性があるためです

また、混合診療となった場合、すべての診療が自由診療扱いになるので全額自己負担になります。

 

1.2混合治療には2つの例外がある

まず、混合診療がと認められるものですが、同じ疾病または負傷に対して行われる保険診療と自由診療の併用です。なので、例えば現在何らかの治療を受けている場合でも、それとは関係のないインフルエンザなどの予防接種を受けても混合診療にはあたりません。

ですが、この併用が認められる例外が2つあります。それが評価療養選定療養になります。それぞれ以下のような内容になっています。

  • 評価診療:将来、保険適用される診療にするか評価中の診療。新しい医薬品の治験や新しい医療技術がここに含まれます。
  • 選定医療:患者自身が利便性や快適性などを上げるために自分で選んで受ける診療。個室に入るための差額ベット代や紹介状無しでの大学病院の診察などが含まれます。

そして、この評価診療のうちの1つとして認められているのが先進医療というわけなんです。

 

1.3つまり先進医療の考え方はこうなっている

先進医療に関して厚労省は以下のような見解を示しています。

厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、保険給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養

出典:健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)

なので、先進医療は、まだまだ検証の余地はあるけれども、実際の診療の中で検証できる段階まで到達したものになります。そして、その検証を迅速に進めるために保険診療との併用を認めようというのです。

また、先進医療は混合診療に当たるので、診療費の考え方が普段の単純に3割を負担すればよいのとは異なってきます。簡単にまとめると自由診療に当たる先進医療の部分が全額自己負担それ以外の保険診療が3割負担になります。

  • 参考例

総医療費が100万円、うち先進医療に係る費用が20万円だったケース

  1. 先進医療に係る費用20万円は、全額を患者が負担します。
  2. 通常の治療と共通する部分(診察、検査、投薬、入院料 *)は、保険として給付される部分になります。
保険給付分*=80万円(10割)

7割にあたる56万円が各健康保険制度から給付。
3割にあたる24万円が患者の一部負担金。

上記に係る例図

  • ※保険給付に係る一部負担については、高額療養費制度が適用されます。

出典:先進医療の概要について |厚生労働省

さらに、先進医療は先進医療A と先進医療Bに分けられます。これは、以前は先進医療と高度医療として分けられていたものを先進医療として1つにまとめたからで、先進医療は先進医療A高度医療は先進医療Bに分類されるようになりました。

また、先進医療Aは薬事法上で承認され適応内の医薬品、医療機器を使った診療で、先進医療Bはて未承認適応外の医薬品、医療機器を使った診療になります。

この時、先進医療Bの方が色んな人の為の診療、特に患者数の少ないものなどに門戸が開かれるようになるのですが、有用性などがまだはっきりと分かってなくおらず臨床試験としての面があります。そのため、先進医療Bにはより厳しい審査がされることになります。

 

1.4先進医療は評価中、なのでこんなことが起こる

評価中なので次の2つのことが起きます。

  • 先進医療として認められる医療技術数の増減
  • 先進医療を行える医療施設の認定制度

1つめは、評価中なのでその中で新たに加えられたり、外れたりしするのです。ちなみに、平成29年8月現在で先進医療Aが36種類、先進医療Bが69種類の合計105種類が認められています。

最新の情報は以下の厚生労働省のホームページにて確認してみて下さい。また、先進医療の保障を受ける際ですが、その対象となる医療技術はその時選ばれている先進医療になります。契約時の時とは違いますので注意して下さい。

先進医療の概要について |厚生労働省

 

次に2つめですが、これはやはり評価中とあって、決められた基準を満たした施設(先進医療Bでは個別に審査も実施される)でないと適切な医療が行われなくなってしまいます。

なので、先進医療を受けられる施設はあまり多くなく限られたものになります。ですが、安心して治療を受けるためには仕方のない措置なのです。

 

1.5最も有効な治療法、それは標準治療!

ここは本当に重要な事で多くの方が勘違いしている箇所になります。それは現在、それぞれの病気などに対して最善とされていて一般的に行われている治療は標準治療だということです。

ここでよくある勘違いなのですが、よく「標準」という言葉の意味を上、中、下のような階級の中で真ん中に位置するものだという考え方です。

これは完全に間違っていて、ここで言う「標準」の意味は、世界の何処に行っても通用する科学的根拠に基づいて選ばれ治療にあたってはこれが最善であり基準とすべきものという意味です。

そのため、評価中で有効性が曖昧な先進医療よりも標準治療が選ばれるのが当たり前とされているのです。

さらに、「先進」という言葉もその字面からすごそうなものに感じるかもしれませんが、将来的に標準治療として認められる可能性がないわけではありませんが、まだまだルーキーでこの先どうなるかは分からないものと考えて下さい。

 

2. 具体的な数字から先進医療の実態を探ってみよう!

さて今度は先進医療の実態に具体的な数字を使って迫っていきます。ここにも先進医療について誤解されていることが多くでてきますので注意して下さい。

また、先進医療がどれくらい自分たちに関わるものなのかとその費用についても紹介してゆきます。

 

2.1年間実施件数が多い先進医療ベスト10

ここでは先進医療Aについてどれくらいの実施件数があるのかを見てゆきます。また、先進医療B ですがこれは実施件数があまりにも少ない、かつ一般的にあまり関わることがないのでここでは取り上げません。

 

年間実施件数が多い先進医療Aベスト10

順位 技術名 平均入院期間日数 年間実施件数 1件あたりの先進医療費用(平均) 実施医療機関数
1 多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術 1.2 11,478 約55万5000円 459
2 前眼部三次元画像解析 0.4 6,739 約3,700円 86
3 陽子線治療 8.8 2,016 約276万円 9
4 重粒子線治療 9.8 1,787 約309万3000円 5
5 歯周外科治療におけるバイオ・リジェネレーション 法 277 約6万5000円 18
6 EBウイルス感染症迅速診断(リアルタイムPCR法) 44.6 234 約1万6000円 6
7 高周波切除器を用いた子宮腺筋症核出術 11.1 145 約30万1000円 1
8 腹腔鏡下広汎子宮全摘術 13.3 136 約74万9000円 20
9 抗悪性腫瘍剤治療における薬剤耐性遺伝子検査 54.6 118 約3万8000円 12
10 内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術 6.5 106 約26万7000円 5

平成28年度先進医療技術の実績報告等について(平成27年7月1日~平成28年6月30日)より編集

このように、実は先進医療で最も多いのは目に関わるもので、身近な手術の中にも先進医療を使った治療が行われているものがあることが分かります。また、一番多い多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術は白内障の手術になります。

ただ、全体的な実施件数はあまり多くはありません。上位4つから下は一気に実施件数が少なくっています。やはり、そこまで本格的に使われていない治療法であると考えて下さい。

 

2.2がんに注目して先進医療を受ける確率を考えてみる。

それでは今度は多くの人にとって関心の高いがんについて、もしがんになったらどれくらいの確率で先進医療、ここでは陽子線治療重粒子線治療を受けることになるのかを求めていきます。

まず、国立がん研究センター「2016年のがん統計予測」によるとがん罹患予測数は全がんで男女合わせて1,010,200人になっています。これに対して陽子線治療と重量視線治療を受けた人の合計は上の表より3,803人になっています。

これより、全体の数に対する陽子線治療と重量子治療を受けた人の割合は約0.38%になります。なので、がんになった大体260人に1人の確率でこれらの治療を受けているといえます。

 

この確率を低いと見るか、それなりにあると見るかが、先進医療に対する保障をつけるかどうかを考える重要な点になるのですが、なんとも言えない微妙な数になっていて個々人で判断するより他に無いです。

ですが、もしこれらの治療を受けるとなると数百万円規模のお金が必要になるということもまた重要な点になります。

 

2.3先進医療は本当に高額なの?

これは残念ながら、その治療によるとしか言いようがありません。何故なら重粒子線治療のように300万円を超えるものから数千円で済むものまであるのです。ここまで金額にばらつきがあると平均をとっても意味があるのか怪しくなってしまいます。

ですが、先進医療A に限って言うならば、厚労省の平成28年度先進医療技術の実績報告の中で数百万円になるのは3つだけしかありません。後は数十万円のものが一番多く、次いで数万円くらいのものがあり、これら2つで大半を占めています。

なので、先進医療と聞くと数百万円規模のものを考えてしまうかもしれませんが、実際のところはそこまで高くはないと考えて下さい。ただ、数十万円でも全額自己負担なのでやはり負担は大きいです。

 

3. 年間実施件数が千を超える先進医療って何?

次に、先進医療に選ばれている医療技術の中で1,000を超える実施件数のものを紹介してゆきます。ここで紹介する医療技術が先進医療の中で段違いに多いものになりますので、代表例でありすぐには先進医療から外されることがない技術だと考えて下さい。

 

3.1多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術

これは白内障に対する手術になります。この手術では白内障で濁った水晶体の濁った中身を取り出し、変わりに眼内レンズ、この場合は多焦点眼内レンズを代わりに入れます。

水晶体が濁っているので、眼に映像が入らない
濁った水晶体を摘出する(映像は邪魔されずに眼の中に入るが、このままではピントは大きくずれている)
代わりに眼内レンズを移植する。

出典:JSCRS – 日本白内障屈折矯正手術学会 白内障手術について

これまでは、この眼内レンズに単焦点眼内レンズを使ってきました。これは、焦点が1つしか無いので遠くか近くのどちらかにしか焦点が合わず、焦点が合わない方は眼鏡によって補正する必要がありました。

しかし、多焦点眼内レンズだと、そのどちらにも焦点が合わさるのでほぼ眼鏡を使わなくても遠近両方を見ることが出来るようになります

ただし、この多焦点眼内レンズは決して万能ではなく、見え方全般で単焦点レンズに劣り、また多くの場合脳が順応するので問題ないのですが、遠近両方に焦点が常にあった状態になるので見え方に違和感が出ることがあります。

つまり利便性を向上させた分、別の問題がでてきてしまったのです。なので、この手術を受けるかどうかは、その人がどのような見え方がいいのか眼鏡がいらないほうがいいのかなどを考慮して、それぞれに決めていく必要があります。

 

3.2前眼部三次元画像解析

これは治療法に関わるものではなく検査に関わる先進医療になります。このような検査に関わる新しい技術も医療にとっては重要であり、医療の進歩のためには欠かすことが出来ません。

それで、この検査方法ですが前眼部水晶体を含めてそれより目の手前の部分に関わる検査方法です。そのため、角膜に関する病気や水晶体に関する病気などに活用することが出来ます。

この検査方法の優れた点は、従来の検査法、検眼鏡による検査や前眼部・眼底写真検査などでは眼球の表面上の変化しか捉えることが出来ず、医師個人の能力によってその検査の精度にばらつきが出てしまっていました。

 

しかし、この検査方法を用いると特殊なカメラによって、角膜、隅角、虹彩などの断層面の観察や立体構造の数値的解析が出来るようになり、検査精度の向上やより細かい病態の把握ができ、ひいてはより適切な治療方針を立てられるようになります。

また、特殊なカメラで撮影しているだけなので、眼球に何か手を加えたり、触れることもないので患者の負担も少ないものになっています。

さらに、数値データと画像データになるので、情報の管理がしやすくまた共有しやすいです。将来的には電子カルテに組み込むことも考えられています。

 

3.3陽子線治療

陽子線治療とは、放射線治療の1種で放射線の種類は水素の原子核である陽子を飛ばすものになります。

また、従来の放射線では正常な部位にまで影響を与えてしまっていましたが、この陽子線には狙いたい部位に一番強いエネルギーがかかってそれより他に影響をあまり与えないので、患部をより正確に狙い撃つことが出来ます。

ただし、適応外のがんの場合や、全身に転移しているなどの場合には適応することが出来ません。そのため、しっかりと医師と相談する必要があります。

 

3.4重粒子線治療

重量視線治療もまた放射線治療の1種になり、飛ばす放射線の粒子は炭素イオンになります。

また、陽子線と同じく局所的にがんを狙えることも同じなのですが、粒子がより重いので陽子線に比べより強いエネルギーを加えることが出来、照射回数をより少なく治療期間をより短く出来ます。

ですが、やはり陽子線と同じく適応できるがんなどの治療に対する条件があり、さらに陽子線治療と比べてもさらに高額な治療費が必要になってきます。

 

4. 先進医療ってどうやったら受けられるの?

さて、今度は先進医療の受け方について紹介してゆきます。先進医療は先程から指摘している通り、めったに関わることがない治療になります。また、標準治療がある以上それで済ますほうが良い場合がほとんどです。

ですが、もしものときの選択肢は多いに越したことはありません。こういう選択肢を広げるというのもまた先進医療の保障を考える上で大切な考え方になります。

 

4.1まずは医者の考えをしっかりと聞きましょう!

まず、先進医療を受けるには患者が希望し医者がその合理性必要性があると判断しなくてはなりません。この合理性と必要性の判断はやはり重要なことですのでしっかりと担当の医者の考えを聞きましょう。

そして、その施設が先進医療を実施していなければ担当の医者に当該施設の紹介状を書いてもらい、再び先進医療を受ける病院で診察を受けて治療を受けるべきかどうかを判断します。

その後、やはり先進医療を受けるべきだとなれば、同意書を書いて先進医療を受ける段階に入ります。

 

4.2領収書はしっかりと保管する

先進医療を受けると、先進医療に関わる費用通常の保険適用がされ一部を負担する費用、さらに入院時の食事代などの標準費用が掛かります。そして、それぞれの金額を示した領収書が発行されます。

この領収書ですが税金の医療費控除民間保険による先進医療の保障を受ける際に必要となってきますので、大切に保管するようにして下さい。

 

4.3先進医療を受けられる病院を自分で探してみる

先進医療を考える際は自分で施設を探してみることも重要です。何故なら、受けられる施設は限られていてその施設が今住んでいる所からどれくらい離れているかを知っておく必要があるからです。

場合によっては一時的な引っ越しなども考えなければいけなくなるようなときもあるかもしれません。もちろん、その際の費用に関しては自己負担になってしまいます。

なので、先進医療を考える際は、インターネットで「先進医療 探す」などで検索してみて下さい。すると保険会社もしくは医療情報を提供する会社などの先進医療を受けられる施設を探すサイトがでてきますので、是非活用してみて下さい。

 

5. 医療保険と先進医療で抑えておきたい4つのポイント

ここからは医療保険に先進医療の保障をつける際に意外と知られていないことを4つにまとめました。先進医療の保障をついける際にはぜひとも参考にしてみて下さい。

 

5.1先進医療特約には更新があることも

先進医療の保障のことを先進医療特約と言います。これをつけることによって先進医療の保障を受けられるのですが、そもそも主契約自体にその保障が組み込まれている保険もあります。

その際注意しなければいけないのが、保険自体は終身でも先進医療特約については更新の可能性があるということです。これは特約をつける対応の保険でおきます。

また、更新の際に病気などで更新ができなくなるということは無いのですが、更新をすると保険料が上る可能性があります。ですので、自分の先進医療特約が終身なのか、更新型なのかは一度確認しておいて下さい。更新型の場合、10年ごとの更新になるものが多いです。

 

5.2先進医療特約は医療保険につける?それともがん保険?

これは、できれば医療保険に付けたほうがいいです。なぜなら、がん保険はがんに特化した保険であり、先進医療の保障対象もがんの治療に限られてくるからです。

そのため、保障の範囲が広くなる医療保険に特約を付けたほうが懸命だといえます。これは先進医療にはがんの治療以外にも、先程紹介したように数十万円するがん以外の治療もあるためです。

がんに関わる先進医療ばかりが注目され、その金額がかなりの高額なので影が薄くなりますが、数十万円だって十分高額です。その感覚を麻痺させないようにして下さい。

 

5.3先進医療の限度額ってどういう意味?

限度額とは、通算でその金額まで保障してくれるという意味です。つまり、2000万の限度額で300万円の先進医療を受けた場合、次からは1700万円まで保障してくれるということです。

それで、いくらの限度額があれば足りるかというと、少なくとも2000万円みたいな高額の限度額は必要ありません。そこまで、限度額を使い果たすことはまず考えられません

ですので、一概にいくらあれば十分とはいい難く、先進医療の内容自体変化するのでさらになんとも言えないのですが、目安としては1000万円もあれば十分な安心感が得られると思います。

 

5.4実は、保険会社から直接支払ってもらえる制度がある!

これは保険会社によってこのサービスをしてくれる条件が異なります。多くの場合で、対象となる病気の種類と先進医療を受けた病院が設定されています。

これによって、一時的な患者の負担がなくなったり治療前に支払いの判断をしてくれたりするので、かなり安心して治療を受けることが出来るようになります。ですので自分が加入している保険に、このようなサービスがあるのかや、条件がどのようなものかなどを一度確認してみて下さい。

 

6. 医療保険に先進医療の保障をつけるメリット・デメリット

最後にどのような場合に先進医療の保障をつけるべきか、またはつけないべきかを解説します。先進医療の保障を検討している場合はぜひとも参考にしてみて下さい。

 

6.1保障をつけるメリット

やはりこの保証のメリットは非常に少ない金額でかなりの金額の保障を受けられることです。ですので、大したデメリットがそもそもない保障になります。

もちろん、それだけ非常に低い保険料で保険会社がやっていけるのは、それだけこの保障を受ける人が少ないということでもあります。

つまり、よくある例えなのですがこの保障は特に宝くじに例えられます。当たることはほとんど稀だけど買っておけば安心感を得ることが出来るということです。

そのため、新規で保険に加入しようとするならばとりあえず入っておいて損はありません。

 

6.2保障をつけるデメリット

この保障自体には、ほとんどデメリットが有りません。ですが、この保障をつける際に注意しておかなくてはならないことが1つあります。それは、この保障にはさしたる重要性がないということです。

これは保障を受けるための保険料が気にしなければいけないほど高くないので、特に拒否する理由もなくとりあえずつけておいた方がいいというのが実際のところだからです。

なので、この保障をつけるためにいま加入している保険をやめることなどはしないようにして下さい。新たに加入することで保険料が上がるなどのデメリットが発生してしまいます。

また、どうしてもこのような保障が欲しい場合は、このような保障のみの保険も最近出てきていますのでそちらを検討してみて下さい。

 

7. まとめ

先進医療はたくさんの誤解があります。しかし、先進医療の保障を受けられる保険料があまり高くないこともあってか、特に問題もないのであまり気にされません。

ですが、いざという時には正しく認識していることが必須となります。なぜなら、ここでも紹介したように先進医療は夢の治療法などではないからです。そのような認識ですと正しい治療法を選択できなくなるでしょう。

ですので、先進医療を正しく認識し、どのような時にそれを活用すればいいのかを考えるようにしてみて下さい。そして、安易に先進医療を夢の治療法のように語る人には細心の注意を払って下さい。

そうすれば、先進医療の治療の選択肢を広げるというメリットをしっかりと受けることが出来るようになります。

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