医療保険の告知義務違反!告知の重要性とは?

  • このエントリーをはてなブックマークに追加
  • Pocket
  • LINEで送る

生命保険や医療保険に加入したことが一度でもある方は知っているかもしれませんが、生命保険加入の際の「告知義務」とはなにかを知っていますか?もし知らない方は、知らないまま加入を申し込むと断られる可能性がありますので注意しましょう。では、なぜ「告知義務」を知らなければ入りたい保険も入れないのか…。それを今回ご紹介したいと思います。

生命や医療保険は将来自分が病気や不慮の事故にあって働けなくなったときの為に入るもの。ならば自分にあった生命や医療保険に入りたいものですよね。しかし、ご自身の健康状態等によっては加入を断られる可能性もあります。それはなぜか?という点も下で触れていきますので、お手元に直近の健康診断書がありましたら合わせてみていただけるとわかると思います。

はじめに 告知義務とは?

【画像】http://55link.jp/freelance/blog/?p=96

まず、生命保険でも医療保険でも加入をするにあたり自身の健康状態を保険会社に告知する必要があります。これは加入申込者全員に対し求められることですので告知をしない訳にはいきません。健康状態とは、健康診断の結果だけでなく、普段からタバコを吸っているかやお酒を飲んでいるかなども告知を求められます。

書面での重要事項説明を受けたあとにその契約を締結する意思がある場合に「告知義務」が発生します。また、職業や傷病歴等も告知対象となりますので、ありのままを告知しましょう。そしてこの告知こそ義務となっているので「告知義務」というのです。もちろん義務ですので逃れることはできません。この義務を怠ると自分にとって不利益となりますので注意が必要です。

ただ単に「あなたの健康状態を教えてください」という軽いものではありません。この告知をもとに他の契約者の保険金や保障を守ることに繋がります。保険はあなた一人のものではなく、契約者が保険料を出し合い、互いに支えあうものです。云わば告知はその保険全体のバランスをとるために重要な材料なのです。

代表的な告知項目

ではここで一般的・代表的な告知項目を紹介します。ほとんどの保険会社の保険で告知する内容となっていますが、注意してほしいのが、ここで紹介した告知項目が必ずしもすべての保険に対して告知するものではない・他にも保険によっては告知しなければならないものがあるということを念頭に参考程度にしてください。ここに記すのはあくまで「代表的な告知項目」となります。

①名前や生年月日、職業や年収

生命保険や医療保険の他、何かを申し込むにあたって必ず必要となるのが個人情報と呼ばれるものです。まず初めにこちらを告知しなければ、どんな人が加入申請しているかわからないためです。

名前、フリガナ、性別、住所、生年月日…書類に記載されている内容に従って記入します。間違えてしまった場合は間違えた箇所に二重線を引き訂正印を押すのが一般的です。訂正には、修正ペンや上書き、消しゴムなどは認められませんので注意しましょう。

また、他に記入日現在の職業や勤務先、年収などを記入(告知)します。ここで年収がいくらか知らせたくないからといって偽りの情報を書いてしますと告知義務違反となりますので絶対に、ありのままの情報を記入しましょう。無職の場合でもそうです。真実を偽造することも告知義務違反となります。保険会社が悪質と感じれば契約を破棄されてしまう可能性もあります。

②健康状態に関する告知項目

ここでは自身の今までの傷病歴を始め喫煙・飲酒状況まで詳しく告知します。もちろん身長と体重も告知内容のひとつです。

健康状態の告知は大きく分けて「直近3か月以内の健康状態」、「過去5年以内の健康状態」、「過去2年以内の健康診断結果について」、「身体の障害について」です。他には該当者のみ「がんについて」、「妊娠・出産について」の告知が必要となります。

告知方法は書面の質問に対して「はい」か「いいえ」で答えます。項目によっては病名を記入する欄もあります。(面接士の場合は問答によります。)

問われていることに対してありのままに記入しましょう(答えましょう)。

  • 直近3か月以内の健康状態

こちらは直近3か月以内に医師による診察・治療等を受けたことがあるか?という質問です。一度でも医師による診察・治療等を受けている場合は「はい」になります。記入の判断に困るようなものであれば、記入する前に保険会社または相談をした窓口に問い合わせるようにしましょう。

  • 過去5年以内の健康状態

こちらは過去5年以内に入院や手術を行ったことがあるか等の質問です。また、保険会社が告知書で記載している病気などに該当する場合、医師の診察・治療・投薬がある場合「はい」となります。記載病名に該当していて過去5年をさかのぼり、投薬を受けていた場合は告知しなければいけません。

  • 過去2年以内の健康診断結果について

こちらは健康診断・人間ドックを受けたかによる質問です。勤め先の健康診断も含まれます。健康診断の結果が異常なしの場合は問題ありませんが、経過観察や要注意があると、場合によっては加入したい保険に入れない可能性もありますので日頃から健康状態には気をつけていましょう。

  • 身体の障害について

質問形態はさまざまですが、多いのは手指、足(脚)に欠損や機能障害があるか、言語障害があるか等です。

  • 女性特有の告知項目

今現在妊娠をしているか?等の質問がこちらに当たり、妊娠・分娩による手術をしたことがある人が「はい」に該当します。帝王切開も該当項目となります。妊娠している場合は保険会社によっては加入しづらいということもありますので詳しくは保険会社に問い合わせをしましょう。

  • 喫煙・飲酒状況について

今現在喫煙しているかしていないか、飲酒をしているかの質問になります。保険会社によっては過去何年とさかのぼって告知する場合もあります。

告知義務のルールを理解しよう

3a017882b8ddd478bc918431144aac35_s

告知義務というけれど、どうやって保険会社に告知を行うのかわからない人はここで確認をしましょう。

当然、どんな方法で告知してもいいというわけではありませんので、きちんとルールを理解し、保険契約を締結できるようにすることが重要です。

告知するときは書面で

保険を申し込む場所というのは、銀行窓口であったり保険の相談窓口であったりとさまざまな場面だと思いますが、保険会社への告知は書面で行われます。

相談員に伝えたから告知をした。話したからいいじゃない、ではないのです。告知は書面で行われる。これが告知のルールですので、話したからといって安心するのは止めましょう。きちんとルールに則らないと「違反」となってしまいます。また、書面以外では稀に保険会社の面接士と面談する場合や勤め先の健康診断書で代用する場合もありますが、ほぼ告知は書面で行われることが多いです。

保険会社の面接士と保険窓口の相談員は違うものです。保険窓口で告知することは保険会社の面接士に告知したことと同等ではありませんので注意しましょう。

些細なことでも「ありのまま」に告知すること

【画像】http://drdock.info/scc/

例えば、花粉症を持ってはいるが、そんなこと健康診断で診断されはしなかったから告知は要らないだろう…なんて思ってはいませんか?告知する保険会社によって違ってはきますが、花粉症であれ喫煙・飲酒であれ些細なことでも健康状態に関わることなら告知する義務があります。また、健康状態だけでなく、職業や年収等ご自身に関わる情報もありのまま告知を行います。

保険の冊子などにもあるように、契約にあたり、過去の傷病歴(傷病名・治療期間等)、現在の健康状態、身体の障害状況、職業等保険会社がお尋ねすることに対してありのままに申告をしてください。これを故意、または重大な過失によって事実を告知しなかった場合には「告知義務違反」となりますので事実を告知することが重要です。

また、場合によっては健康診断書の提出を求められますので、契約を行いたいという人は健康診断書を事前に用意しておくのが良いでしょう。

告知で分からないことは必ず確認を行うこと

告知項目でどのように告知(伝えたら)よいのかわからない…。そんなときは必ず確認をしましょう。告知後に知らなかった、間違えたとあっては最悪「告知義務違反」になってしまうこともあります。契約を結ぶ人に対して教えてくれない保険会社はありません。わからないままにして、後に自分にとって不利益な状況を作らない為にも、不明なことは明確にし、ありのままを告知しましょう。

傷病歴等がある場合は追加の詳しい告知が必要になることも

治療

保険会社によっては、契約者に持病・傷病歴等がある場合、さらに詳しく内容を知るために健康診断書であったり追加の詳しい告知を求められる可能性があります。これは、生命保険・医療保険が多数の人々が保険料を出し合って相互に保障を行う制度なので、初めから健康状態の良くない方や危険度の高い職業に従事している方が無条件に契約してしまうと保険料負担の公平性が保てなくなるためです。

健康状態によっては入りたい保険に入れない可能性もありますので注意しましょう。また、生活習慣病で告知に引っ掛かってしまう場合もありますので、改善できる生活習慣病については日頃から気をつけておきましょう。肥満一つで保険に入れない…ということも増えてきています。では告知しなければ、と邪な考えをもってはいけません。何度も言いますが告知は義務なのです。

告知書をもとに審査を行います

保険は「相互扶助」で成り立っていますので、契約者の公平を保つために厳しい審査基準を設けています。ですので告知書をもとに審査を行い、告知内容によりその加入の可否で結果を出します。

当然健康状態の告知が一番重要になるわけですが、持病があるから入れないというわけではなく、年齢を重ねる毎により病気にもかかりやすくなるため、通院や投薬を行っていることはよくあることです。

ですがどうしてもこの保険に加入したいからといってこの事実を隠して告知してはいけません。契約者・申込人には事実を告知する義務があるので、これを犯すと違反となります。

また、他には職業などの審査もあります。職業は関係ないのでは?と思う人もいるかもしれませんが、危険度の高い職種に就いている人は他の職業の人に比べてケガをしやすい等の理由から公平性を保つために審査基準となっています。

では、告知しなかった場合はどうなってしまうの?

質問

では告知をしなかった場合はどうなるのでしょうか?

ただ単にお叱りを受けるだけ、では当然ないことは分かりますね?上でもちらほらと出できた「告知義務違反」。この違反について詳しくみていきましょう。

告知義務違反って何?

告知義務違反とは、告知を故意にしなかった、怠った場合や重大な過失によって事実を告知しなかった場合に「告知義務違反」として扱われます。当然、義務を全うしていないので違反行為に対して処分が下されます。この違反が発覚した場合、保険会社は約款と保険法という法律に則り、一方的に契約を解除することができるのです。

この告知義務違反をしてしまうと基本的に保険料が受け取れなくなります。また、場合によってはその保険が解約となりますので告知義務違反とならないように告知を行う場合には告知漏れがないか確認しましょう。

告知義務違反をしてしまっていたら?

契約後に告知漏れに気づくパターンもあるかと思います。基本的に保険の申し込みと入金・診査が完了した時点で契約が成立してしまいますが、これも告知義務違反となりますので気づいた時点で保険会社に連絡をするようにしましょう。

ですが時々、告知義務違反をしていても契約締結後約2年経てば大丈夫という人がいても耳を傾けないようにしましょう。これは違反を犯していても、契約が2年間有効に継続すれば保険会社は契約を解除できないことが記されている約款の条項を逆手に取り、「嘘を付いていても2年間経ってしまえば契約を解除出来ないから大丈夫」と思っている人がいるからです。

しかし、この条項には続きがあり、2年以内に保険金や給付金支払いの事由あるいは保険料免除事由が生じている場合、たとえ2年経過した後であっても保険会社は契約を解除できるとあります。じゃあこの事柄に当てはまってもいないのでこのまま黙っていても大丈夫、と思うこともやめましょう。保険会社が詐欺により契約締結が行われた、保険金を不正に取得する目的で契約締結が行われたと判断すれば契約期間に関わりなく契約を無効とし、いままでの保険料は返ってこなくなります。つまり、保険会社が悪質だと判断してしまうと契約解除となってしまうのです。

人気記事ランキング

1 2

がん保険?これだけ読めば大丈夫!

  • このエントリーをはてなブックマークに追加
  • Pocket
  • LINEで送る