保険加入時の告知はどこまですればいいの?保険の告知義務について解説

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義務

保険に加入するにあたって「告知義務」とは

告知義務とは、被保険者の現在に健康状態、過去の傷病歴や職業などを告知書や生命保険会社の指定した医師の質問に対して、事実をありのままに告知することです。

告知は、契約者間の保険料負担を公平に保つためにとても重要なことで、告知義務を怠ると本当に必要な時の保険金が支払われなくなります。

もしも、健康状態や病歴などを隠して事実を告げなかったり、事実と異なる告知をした場合は、契約が解除されて、保険金や給付金が受け取れなくなることがあります。これを「告知義務違反」といいます。

告知義務違反防止には意識が大事

告知義務を防止するためには契約者本人の意識や考え方が大切です。

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生命保険で一生で支払う保険料は数千万円単位にもなる大きな買い物なのです。

時間がないからなどの理由で営業マンとの契約の場から早く立ち去りたいなどという気持ちで、告知をしてはいけません。

必ず正しい告知をするように気をつけてください。また、傷病歴があっても契約ができる場合があります。条件付契約という契約形態です。

例えば、 ◯年間部位不担保。(◯年間胃に関する病気になっても給付金はお支払いできませんが、◯年経過後は平常通りの契約になり給付金は支払います) 保険料の割増。(通常の保険料より高い保険料を支払うが保障は契約通りの内容になる)  保険金削減(死亡保険金などをある一定の期間だけ削減して支払うが、期間過ぎれば契約通りの保険金になる)など。

それに最近の医療保険は引受基準緩和型というのがあり、持病があっても入れる保険がありますし、無選択型(誰でも告知なしに入れる)の死亡保険もあります。標準体の方より割増の保険料ですが、標準の保険に入れない場合はこういった保険を活用することをおすすめします。

いずれにしましても、告知義務違反だけはしてはいけません。

人間が嘘をつき通すことは不可能ですし、入院記録などはカルテやコンピューターで管理されています。 特に医師の前では正直になるものです。 給付金の医師の診断書には、既往症を書く欄もあります。 そういったところから告知義務違反が発覚するケースもありますし、調査が入れば、健康保険証を使ったすべての接骨院含め病院に調査が入ります。

ですので、告知は正しくありのままにしましょう。

持病があっても告知する項目が少ない引受基準緩和型医療保険を検討することで告知義務違反をしないでも保険に入ることは可能です。既往症があっても既往症に関しても給付金がでるものもありますから、そのことも保険の営業マンへ確認することをお勧めします。

但し、気をつけないといけないことは、保険募集人(営業マン)がその程度は告知しなくていいですよ。 などの言葉に惑わされて告知しなかった場合です。

これは知識が乏しい営業マンから発せられたりすると最後に困るのは被保険者と契約者です。 保険募集人や代理店の担当者には告知の授受権はありませんので、告知したことにはならず告知義務違反になります。

契約者から告知をされると、保険保障内容を見直したり、掛け金が上がったりし、その場で契約を欲しがっている営業マンにも要注意です。『不告知教唆』といいます。不告知教唆とは、保険の営業が自分の成績のために、病気をもっているお客さまに虚偽の告知をするよう促す行為のことをいいます。

もしこの契約保険の給付事由が発生した場合は、不告知教唆による告知義務違反として、契約を解除できないだけでなく給付金の支給を行うケースが多いため、不告知教唆を行った保険の営業は賠償責任まで負うこともあるそうです。

それだけ告知義務は重要なことであり、契約者も保険営業マンも分からないことがあったらそのまま進めるのではなく、解決してから先に進めるようにしてください。

 

告知義務違反でも契約解除されない例

告知義務を怠ったとしても必ず契約が解除されるわけではありません。契約が解除

保険会社が契約を解除できない場合がいくつかあります。典型的な例は、そもそもの保険募集人が告知を妨げていた場合。要するに「このように書いてください」「黙っていましょう」などと不正を勧めていた場合は、加入者に責任はないとして、一方的な解除はできないことになっています。

 

他にも、下記のケースでは契約解除が行われないことが多いです。

  • 告知義務違反が重大な過失や故意によってなされたものか証明できなかったとき
  • 告知書の質問内容があいまいなど、告知義務の過程そのものに重大な問題があるとき
  • 契約または責任開始日から2年(※)を超えて有効に継続していたとき
  • 保険会社が、告知義務違反の事実を知って1ヵ月以内に解除の通知をしなかったとき

※期間は保険会社により異なります。

「多い」という表現をしたのは、重大な過失や故意による違反だと見なされた場合、上記にかかわらず契約解除を実行できます。悪質な告知義務違反は立派な詐欺行為とみなされ、保険会社は民法に則って契約を解除することができます。なんて考えは絶対におこさないでください。

 

告知義務違反をしてしまった時の対処法

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1.知らずに告知義務違反をしてしまっていた場合

告知し忘れている傷病歴があったにも関わらず、知していなかった場合などが該当します。基本的に生命保険の申し込みと入金・診査がすべて完了した時点で契約が成立します。この場合は、告知しなかった傷病に関わる保険給付事由でなければ、給付される可能性はあります。

特に契約から2年以上経過後であれば、告知できていなかったことが直接の原因とは考えにくいという判断から契約を解除されずに継続できる場合もるそうです。しかし、基本的には告知漏れなどに気が付いた時点で保険会社へ連絡を入れて対応をしたほうが安心です。

2.後まもなく告知漏れに気が付いたケース

告知後まもなくで、入金などが終わっていない状態であれば、生命保険契約が成立する前であり、保険会社に連絡することで『追加告知』を行うことができます。この追加告知は、告知漏れをしてしまった項目のみの告知をすることができるものです。

 

病気になった場合、病歴・持病との因果関係は記録照会で明るみになる

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告知義務違反は重大な問題になることは説明しましたが、ばれなければいいやと思ってはいけません。

これは保険営業マンと契約者の両方に言えることです。

生命保険の調査員が告知義務違反の調査を行う場合の手順ですが、これを知れば事実を申告しないと、後で告知義務違反と判定されてしまうことが納得できると思います。

調査する場合、診断書が出された病院の履歴は当然調べると思いますが そこが別の病院からの紹介だった場合、紹介した方の病院の履歴も調査します。そこが初診だった場合は、それ以上は追跡調査しないか否かですが、生命保険を契約してから一定期間(例えば、1年)の保険金請求は、 全て調査すると思ってください。それ以降は、疑わしい場合のみ調査します。

また、ピックアップ調査で、無作為に選んだ対象を調査します。これは、保険会社の調査体制が正しく機能しているかどうかを確かめるためです。

妊娠の事実を隠して女性特約のついた保険に加入し切迫早産で入院した場合や帝王切開をした場合 妊娠の事実を隠して加入した事が見つかる可能性はどのくらいかというと、100%ばれると思ってください。病院で患者を管理するための帳票である「カルテ」には、「妊娠○○週で……」と書かれますし、通院記録も残ります。それを見れば、契約申し込み時に妊娠していたかどうかが明らかにわかります。

保険証の利用履歴を調べる場合もあるという方もいるかもせいれませんが、生命保険会社では 健康保険組合や国民健康保険の調査に応じません。

ただし、病院のカルテなどを調査するので、保険金(給付金)を請求したときに、個人情報開示の同意書にサインします。 一般的には、給付金の請求書と一体となっているので、拒否できません。

 

告知義務違反例

1.保険に加入して半年経過した頃、お客様から「入院したから給付金の手続きをして ほしい」との連絡が保険会社に入り、手続き書類をお持ちしました。喘息の発作で3日間入院した とのこと。5日以内の入院だったため、医療機関の領収証と給付金の請求書だけで手続きは完了。しかし、後日、そのお客様は1年前にも喘息で入院したことがあり、そのことを告知していなかったため、告知義務違反となり、給付金は支払われず医療特約の契約が解除されました。

2.加入して1年半が経過したころ、お客様から「胃がんで入院したから給付金の手続きをしてほしい」との連絡を保険会社が受け、給付金請求の手続きをしました。 後日、保険会社の調査が入り、4年前に内科にかかり胃潰瘍の薬を処方してもらっていたことがわかり、その関連で胃がんになったとの医師の見解があったため、告知義務違反となり、契約が解除になりました。

3.意図的な例では、加入前にがんであることを告知されていたにも関わらず、それを告知せずに法人契約でがん保険に加入。その後2年経過してからがん保険の保険金請求手続きをしたが、告知義務違反が発覚して契約解除になりました。

このように、事実をありのままに告知しないと告知義務違反となり、契約が解除になったり、保険金が支払われないという本当に困った時に、最悪な事態になります。勿論、今まで支払ってきた保険料も一切返納がありません。

 

損害保険の告知義務

損害保険とは、交通事故・火災・地震・風水害・盗難など非常に多くの危険(リスク)に対応する保険です。ここでは主な、火災保険、傷害保険、自動車保険の告知義務について説明します。

 

火災保険の告知事項と通知義務

火災保険は、火災だけではなく、風水災などの自然災害や、盗難などによって、「建物」や「家財」などに生じた損害を補償する保険です。

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  • 保険目的の所在地
  • 保険目的の所有者
  • 保険目的の建物(あるいは保険目的を収容する建物)構造・用法・延べ面積
  • 重複契約の有無

これらの事項が誤っていると保険料そのものの計算が異なってきたり、保険契約の引き受けの可否にも関係してくる場合があります。

それでは次に通知義務についてです。保険契約は、契約したらそれで終わるものではなく、保険期間が終了するまで継続されるものです。

このとき契約を結んだときの条件が保険期間の途中で変わることがあります。例えば引越しなどで重傷が変わる時がそうです。保険目的の所在地や建物の用法や構造などが変わります。

こうした変更事項が生じた場合、保険会社側にはそれが分からないため、契約内容あるいは契約条件の変更などについて保険会社へ契約者から通知する義務があるわけです。

ここから火災保険の通知義務について、具体的な内容を取り上げてみましょう。 •保険目的の建物(あるいは保険目的を収容する建物)構造・用法の変更

  • 保険目的の譲渡
  • 保険目的の移転

 

もう少し分かりやすく言うと、家を売ったとか(所有者が変わった)、引越したとか、増築・改築などした場合には通知が必要ということです。

譲渡については売却はもちろん相続や贈与などで家を取得するケースもあるでしょうからこうした場合にも通知が必要になります。

 

障害保険の告知義務と通知義務

傷害保険は、「急激・偶然・外来の事故」によりケガをした結果、入院・通院したり死亡した場合などに保険金が支払われる保険です。

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告知事項には、「被保険者の職業・職務」「他の傷害保険契約等の情報」があります。 通知事項には、「被保険者の職業・職務の変更」があります。

契約時の告知事項は、危険(給付事由の発生の可能性)に関する重要な事項のうち、保険会社が申込書に記載して告知することを求めた事項が該当します。契約者または被保険者は、告知を求められた事項について、事実を正確に告げなければならず、約款に告知義務として記載されています。

具体的には、次のような事項となります。

1.被保険者の職業・職務2.他の傷害保険契約等(重複保険契約)の情報

これらは保険料の算出や引受けの可否判断にあたって必要となる事項です。故意または重大な過失によって正しく告知を行わなかった場合には、契約が解除され、保険金が支払われない場合がありますので、注意が必要です。

なお、正しく告知を行わなかった事項と傷害との間に因果関係が認められない場合には、保険金が支払われます。

例えば、職業を偽って告知した場合において、仕事外の日常生活においてケガをしたようなケース(道を歩いていたらボールが飛んできてケガをした場合)は、告知義務違反の事実と傷害との間に因果関係がないと考えられるため、保険金が支払われることになります。

(通知事項)

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