公的医療保険制度の活用ポイント！徹底解説いたします！

記事監修者紹介

松葉　直隆 大学卒業後、損保ジャパン日本興亜代理店の保険会社にて5年以上勤務し、年間100組以上のコンサルティングを行う。 その後、2016年6月より保険ブリッジの記事監修を務める。

現在、日本で一番、加入件数が多いと言われている医療保険。

日本では、「国民皆保険制度」という制度がとられていることは、すでに多くの方がご存知ですよね。

いざという時、なにかと頼りになる公的医療保険制度ですが、どういう時にどれくらい頼れるのかは、案外、ご存知ない方も多いのではないでしょうか？

今回は、いざという時のために、公的医療保険制度をしっかりと理解していきましょう。

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公的医療保険制度って？

私たちが、ケガや病気などで医療機関を受診した時には、必ず「健康保険証」を提示するよう求められます。

「健康保険証」を提示すれば、治療にかかった費用の全額を支払う必要がなくなり、治療費の３割を支払うだけで済むためです。

残りの治療費については、公的な医療費の審査支払機関から、医療機関に支払われる仕組みになっています。

こういったケガや病気の時の治療費以外にも、私たちは様々な形で公的医療保険制度からサポートを受けることができます。

また私たちが加入している公的医療保険制度は、年齢や職業の有無によっていくつかの種類に分かれています。

大きくは、お勤めをしている人がお勤め先で加入する「職域保険」と、お勤め先を持たずに働く人や、無職の人が加入する「地域保険（住民保険）」の２つに分かれています。

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職域保険

「職域保険」とは、おもに、民間企業にお勤めされているサラリーマンの方や、公務員の方および、そのご家族の方が加入する保険のことを言います。

「職域保険」は、「被用者保険」とも言われています。

「被用者保険」は、さらに「健康保険（一般被用者保険）」「特定被用者保険」の２つの種類に分かれています。

また、労働者災害補償保険（労災保険）も、民間企業で働く、サラリーマン、パートタイマー、アルバイトの方が対象とされているため、「被用者保険」のひとつとして捉えられています。

健康保険（一般被用者保険）

健康保険（一般被用者保険）とは、民間企業にお勤めのサラリーマンの方と、その家族が加入する医療保険制度のことを言います。

健康保険は、さらに、「組合健保（組合管掌健康保険）」と「協会けんぽ（全国健康保険協会管掌健康保険）」の２つの種類に分かれています。

「組合健保」には、おもに、大企業にお勤めされている方と、そのご家族の方や、大企業のグループ会社や関連会社にお勤めの方と、そのご家族の方が加入します。

一方、「協会けんぽ（全国健康保険協会管掌健康保険）」には、主に中小企業にお勤めされている方と、そのご家族の方が加入します。

なお、「協会けんぽ（全国健康保険協会管掌健康保険）」は、以前、国（社会保険庁）が保険者（健康保険の運営者）であったため、「政管健保（政府管掌健康保険）」と言われていました。

しかしながら、社会保険庁の解散にともない、２００８年（平成２０年）より、全国健康保険協会に事業の引き継ぎが行われ、呼称も、「政管健保（政府管掌健康保険）」から、「協会けんぽ（全国健康保険協会管掌健康保険）」へと変更されています。

特定被用者保険

国家公務員、地方公務員、公立学校教職員、私立学校教職員の方の場合には、ご加入されている共済組合が、保険者の役割を果たしています。

また、船員としてお勤めされている方は、船員保険に加入します。

船員保険は、船員の方を対象として、業務上・業務外のケガや病気が保障される保険となっています。

労働者災害補償保険（労災保険）

労働者災害補償保険では、健康保険が主に業務外でのケガや病気について保障を行うことに対して、業務上または通勤時のケガや病気に対して保障が行われます。

また、労働者災害補償保険は、業務上で起きた事故などによって障害を負ったため、働けなくなった場合の所得保障や、死亡時におけるご遺族の方に対する死亡保障の機能も合わせもっています。

地域保険

地域保険とは、主に自営業の方やフリーランスの方、年金生活者の方が個人単位で加入する医療保険制度のことを言います。

会社を退職されたサラリーマンの方もこちらに加入します。

地域保険には、お住まいの市区町村が保険者となる「国民健康保険」と、同種の事業や業務に従事している３００人以上の人で組織された「国民健康保険組合」があります。

国民健康保険は、お住まいの地域ごとで加入資格が得られるのに対して、国民健康保険組合は、職種や業務によって加入資格が得られる点が異なっています。

ただし、国民健康保険組合の場合でもあっても、加入できる地域は限定されていることが一般的です。

現在、国民健康保険組合を設立している業種には、医師、歯科医師、薬剤師、食品販売業、土木建築業、理容美容業、浴場業、弁護士などがあります。

また、２０１８年４月より、国民健康保険の運営は市区町村から都道府県へ移管されています。

後期高齢者医療制度って？

後期高齢者医療制度は、７５歳以上のすべての方と、６５歳以上で一定の障害があり、申請により認定を受けた方が加入する医療保険制度です。

２００８年（平成２０年）より、従来の老人健康保険制度に代わり、後期高齢者医療制度がスタートされました。

後期高齢者医療制度は、各都道府県ごとに、都道府県下の全市区町村で構成された「後期高齢者医療広域連合」が主体となり運営してます。

このため、「後期高齢者医療広域連合」は、各都道府県ごとに１つづつ、合計４７の「後期高齢者医療広域連合」が存在しています。

７５歳の誕生日を迎えた方は、それまで加入していた国民健康保険や、被用者保険から後期高齢者医療制度に移ります。

ただし、特別な手続きをする必要はなく、誕生日を迎えると自動的に後期高齢者医療制度に加入することになりま

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公的医療保険制度の特徴

公的医療保障制度は、医療費についてのサポートと、医療そのものへのサポートの大きく２つに分けることができます。

医療費についてのサポートは、ケガや病気などの治療にかかる費用を軽減させることを目的としています。

このため私たちは、治療にかかった費用の全額を支払う必要がなく、一定の割合の負担部分を、一部負担するだけでよい仕組みになっています。

医療費を負担する割合は、年齢や、個人の経済状態によっても、異なった負担割合となっています。

医療そのものへのサポートでは、患者である人が、全国どこでも基本的に同じ質の医療サービスを、同じ料金で受けられように制度化されています。

たとえば、風邪で医療機関を受診した時に、A診療所では３,０００円、B病院では５,０００円などいったように、受診する医療機関ごとで、料金がバラバラに違っているなどということがなく、A診療所であっても、B病院で診てもらっても、基本的に風邪の治療にかかる費用としては同じ金額になります。

また、患者である人は、自由に、医療機関を選択することができます（このことを、「フリーアクセス」と言います）。

公的医療保険制度の保険料はどう決まる？

このうち、私たちが直接負担する健康保険料は、加入している公的医療保険制度の種類によって、計算方法や納付方法が異なっています。

例えば、主に民間の中小企業にお勤めの方が加入している、「協会けんぽ」では、標準報酬月額に、各都道府県別に定めらた保険料率を乗じて算出されます。

算出された保険料は、被保険者と事業主が折半して納付します。

標準報酬月額とは、毎月変動するお給料を、毎年７月１日に、４月・５月・６月に受けた報酬の平均額を標準報酬月額等級区分にあてはめて、その年の９月から翌年の８月までの標準報酬月額が決定されます。

民間の大企業や、グループ会社にお勤めの方が加入する組合健保（組合管掌健保）の場合は、各組合の規約により、保険料率が取り決められています。

保険料率を標準報酬月額に乗じて保険料が算出され、被保険者と事業主で負担割合を決めて、納付します。

保険料率は３．０％～９．５％の間で設定することになっていますが、被保険者の負担割合が４．５％を超えることはできないとされています。

主に自営業やフリーランス、年金生活者の方が加入する国民健康保険では、それぞれ、全世帯ごとに負担する「平等割」、被保険者の人数に応じて負担する「均等割」、前年中の所得に応じて負担する「所得割」の合計で計算されます。

国民健康保険の保険料は、毎年４月から翌年３月までの１年間の保険料が６月ごろに決定し、６月中旬ごろにお住まいの市区町村から世帯主の方へ通知されます。

●厚生労働省　平成２６年度

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公的医療保険制度のサポート制度

私たちは、ケガや病気などで医療機関を受診した時に、「健康保険証」を提示すれば、治療にかかる費用の全額ではなく、一部負担すればよいことになっています。

この時、残りの金額は保険者（健康保険の運営者）より、医療費の審査支払機関を通じて医療機関に支払われています。

私たちが、一部負担する治療費の割合は、年齢や加入している医療保険制度によって１割～３割まで変化します。

私たちが一部負担として負担した残りの７割～９割の医療費は、保険者（健康保険の運営者）が負担し、各医療機関へ支払われます。

この仕組みのことを、「療養の給付」と言います。

「療養の給付」以外にも、私たちは、ケガや病気などで医療機関にかかる必要がある時に、公的医療保険制度から、さまざまな形で、サポートを受けることができます。

公的医療保険制度のサポートには、「療養の給付」に代表される、さまざまな「医療給付」以外にも「現金給付」があります。

「医療給付」の種類

「現金給付」の種類

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公的医療保険制度でカバーできない！？

法定給付は、法律によってその種類と要件が定められており、さらに、（１）医療給付（現物給付）と、（２）現金給付とに区分されています。

法定給付～（１）医療給付（現物給付）

法定給付～（２）現金給付

任意給付

任意給付には、前出の一覧表 「現金給付」の種類 の④傷病手当金、⑤出産手当金が該当します。

付加給付

付加給付とは、組合健保（健康保険組合）などが、それぞれ独自の組合規約に基づき、法定給付に上積みする給付のことを言います。

公的医療保険制度でカバーできるもの

みなさんの中には、私たちが受ける医療には、「保険がきく」ものと、「保険がきかない」ものの、２つの種類があることをご存知の方も多くおられるのではないでしょうか。

一般的に「保険がきく」医療のことは、「保険診療」と言います。

保険診療は、法定給付の医療費給付の療養の給付に相当します。

保険適用の対象となる診療を受けた場合、医療費としてかかる費用の一部負担する割合に応じた自己負担金の金額で、治療を受けることができます。

また、一部負担する医療費が高額になった場合、高額療養費制度を利用すれば、自己限度額を超える部分については、公的な医療保険制度から給付を受けることができます。

公的医療保険でカバーされるもの

公的医療保険制度でカバーできないもの

ただし、次のような場合には、例外的に保険適用が認められています。

例外的に保険適用の対象とされているケース

公的医療保険連動って？

私たちが医療機関を受診したときに負担する医療費は、国が定める「診療報酬点数」により計算されています。

「診療報酬点数」では、保険診療で受けることができるすべての医療行為について点数が定められており、１点は１０円として計算されます。

このことを、保険診療の診療報酬制度と言います。

診療報酬制度では、医療の価格だけでなく、リハビリテーションは月１６０分まで、ガンの検査は１回のみなど、医療の内容も規定されています。

また、保険適用となる手術についても、「診療報酬点数」が、「医科診療報酬点数表」に定められています。

「公的医療保険と連動」と言った場合では、この「医科診療報酬点数表」に点数が記載されている医療行為、または、手術のことを指して言っています。

公的医療保険連動の医療保険って？

民間の医療保険の中には、「公的医療保険に連動」が謳われているものもあります。

「公的医療保険に連動の医療保険」とは、一般的には、１０００種類あると言われている「医科診療報酬点数表」に記載されている医療行為または手術を、給付の対象にしていることを言います。

「医科診療報酬点数表」には、専門的に細分化された医療行為や手術名が記載されているので、私たちには分かり難いものです。

しかし。記載されている医療行為や手術の内容とは、保険適用されるものでもあることから、保険診療の対象となる医療行為、または、手術のことであると理解しておくとよいでしょう。

また、民間の医療保険では、保険診療の適用範囲であっても、以下のものについては、保険金給付の対象外とされていることが、一般的です。

公的医療保険連動型の民間の医療保険で対象外とされているもの

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医療保険を選ぶなら？ランキング5選を一挙公開！

ソニー生命「メディカル・ベネフィット」

①毎月の支払保険料

３５歳男性の場合：２,０２５円～（健康還付給付金特則なしの場合）

３５歳女性の場合：１,９８０円～（健康還付給付金特則なしの場合）

３５歳男性の場合：４,６１０円～（健康還付給付金特則ありの場合）

３５歳男性の場合：４,３４０円～（健康還付給付金特則ありの場合）

②保障内容

• 保険金額：病気やケガでの入院１日につき３,０００円から２０,０００円の範囲で１,０００円単位で選択可能
• １入院の支払限度日数も６０日・１２０日・３６０日から選択が可能
• その他、手術・放射線治療・骨髄移植などの治療にも対応

③その他

先進医療に関しては特約で選択可能となっています。

また、健康還付給付金特則を付けない場合は、死亡保障の選択が可能となっています。

「メディカル・ベネフィット」の評価

保障内容としては、バランスのとれた保険と言って良いでしょう。

この特則を採用している保険会社は少なく、２０代・３０代の方であれば、６０代になったときに健康還付給付金を受け取った後に、保険の見直しがしやすくなるというメリットがあります。

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東京海上日動あんしん生命「メディカルＫｉｔ ＮＥＯ」

①毎月の支払保険料

３５歳男性の場合：２,２２９円～（健康還付給付金特則なしの場合）
３５歳女性の場合：２,０８９円～（健康還付給付金特則なしの場合）
３５歳男性の場合：４,５８９円～（健康還付給付金特則ありの場合）
３５歳男性の場合：３,８７６円～（健康還付給付金特則ありの場合）

また、健康還付給付金の受け取りは６０歳に設定しています。

②保障内容

• 病気やケガでの入院１日につき５,０００円・１０,０００円の２つのタイプから選択可能
• 手術や三大疾病に罹った場合の保障も手厚い
• １入院の支払限度日数は６０日型となっており、通算の支払限度日数は１０９５日。

③その他

その他の保障としては、先進医療特約はもちろんですが、５疾病が理由での就業不能に関する給付金を特約として選択が可能です。

「メディカルＫｉｔ ＮＥＯ」の評価

主契約は、病気やケガでの入院・手術を保障するだけの非常にシンプルな内容になっていますが、特約として三大疾病での入院に対して給付金を上乗せしたり、先進医療に対する保障を付けられたりと、保障内容は他社の商品と見劣りもしない内容となっています。

また、この保険も保険料は決して安くないですが、若い世代にとっては将来の医療保険の見直しという面を考えるのであれば、面白い商品と言えるでしょう。

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オリックス生命「新ＣＵＲＥ（キュア）」

①毎月の支払保険料

３５歳の場合：１８０７円～（男女ともに同額保険料）

保険期間・保険料払込期間共に終身の場合の保険料です。

②保障内容

• 病気やケガでの入院１日につき３,０００円から１０,０００円の範囲で１,０００円単位で選択可能
• ０歳から４９歳までは５０００円からとなる
• 基本的な保障は入院・手術・先進医療特約のみ

③その他

基本保障がシンプルなため、特約が充実していると言ってもいい保険です。

がんや三大疾病に関する給付金などは、特約で備える形になります。

「新ＣＵＲＥ（キュア）」の評価

主契約は、病気やケガでの入院・手術の保障とシンプルな作りとなっていますが、七大生活習慣病での入院の場合には、１入院の限度が６０日増え、三大疾病の場合は入院日数の上限が無制限となります。

そのことから、七大生活習慣病・三大疾病への保障は手厚くなると言えます。

また、保険料の安さで言うと、他社の商品と比べてもお手軽な値段設定となっているので、若い方や子育て中の方など、あまり保険にお金を掛けられないと言う方にとっては、良い商品と言えるでしょう。

オリックス生命の新CURE(キュア)

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メディケア生命「メディフィットA（エース）

①毎月の支払保険料

３５歳男性の場合：１,５９５円～
３５歳女性の場合：１,５２５円～

保険期間・保険料払込期間共に終身の場合の保険料です。

②保障内容

• 病気やケガでの入院１日につき３,０００円から１０,０００円の範囲で１,０００円単位で選択可能
• １入院の支払限度日数も６０日・１２０日から選択が可能
• 入院の通算支払限度日数の選択も可能（三大疾病・七大疾病での給付条件の選択）
• 手術給付金の倍率の選択も可能

③その他

基本保障は、入院・手術に加えて、放射線治療や骨髄移植手術の保障となっていますが、先進医療や通院・がん・三大疾病に関しては特約で備えられるようになっています。

「メディフィットＡ（エース）」の評価

主契約は、病気やケガでの入院・手術の保障と、放射線治療・骨髄移植などの治療への保障となっています。

また、特約として先進医療や三大疾病での給付金の上乗せや通院に備える保障が選べます。

しかし、それでも比較的お手頃な保険料と言えるでしょう。

ネオファースト生命「ネオｄｅいりょう」

①毎月の支払保険料

３５歳男性の場合：５８９円～
３５歳女性の場合：５８２円～

※入院給付金３,０００円のみの場合

保険期間・保険料払込期間共に終身の場合の保険料です。

②保障内容

保障内容は、病気やケガでの入院１日につき３,０００円・５０００円・１０,０００円の３つのタイプから選択可能となっています。

また、主契約は入院給付金のみとシンプルな内容になっています。

③その他

手術給付金や先進医療や三大疾病など、幅広い保障はすべて特約となっていますので、自分好みの保険を作ることが可能と言えます。

また、健康な方には保険料の割引なども設定されています。

「ネオｄｅいりょう」の評価

上記以外にも様々な特約があるので、自分が必要だと思う保障内容の保険商品が作れてしまうのが魅力の一つと言えるでしょう。

保険料は特段安いとは言えませんが、シンプルな保障のみとするのであれば保険料も安く済ませることが出来るでしょう。

ただ、他社商品の内容が自分に合っていないと言う方であれば、自在にカスタマイズできるのは最大の魅力と言えるのではないでしょうか。

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医療保険の選び方

医療保険のおすすめの商品を紹介してきましたが、保険会社によって特徴が様々なので、どの商品が良いのか正直迷うと思います。

また、若い方であれば本当に医療保険のお世話になるのは６０歳を超えてからとなるのが一般的ですの。

そのため、今の医療保険の内容と、将来の医療保険の内容が大きく異なった場合には、保険の見直しが必要となります。

今の保険料が安くても、６０歳になったときに保険を見直して新たな医療保険に加入するとなれば、保険料も上がるでしょう。

考え方一つですが、健康に自信のある方であれば、健康還付特則の付いた商品を選び、６０歳や６５歳の時にそれまでの保険料を返してもらい、新たな保険に加入すると言うのも考え方の一つと言えるでしょう。

その場合、将来のことを考えるのであれば、今の保険料が少し割高でも、総支払額と言うところを考えると、安く済む可能性があると言うことを知っておいてください。

まとめ

以上、公的医療保険制度についてみていきましたが、いかがでしたでしょうか。

日本には、公的医療保険制度以外にも、全額が公費で負担される「公費負担医療助成制度」もあります。

もっとも身近なものとしては、各自治体が行っている「子ども医療費助成制度」（乳幼児医療制度や、子どもに対する医療費助成制度）があります。

「子ども医療費助成制度」は、保険診療の自己負担分を、都道府県や市町村が、独自に助成している制度です。

なにかと幅広くカバーされている公的医療保険制度！

いざという時には、賢く活用できるようにしておきたいですね！

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