入院費用は健康保険で補える？知っておこう高額療養費制度

記事監修者紹介

松葉　直隆
大学卒業後、損保ジャパン日本興亜代理店の保険会社にて5年以上勤務し、年間100組以上のコンサルティングを行う。
その後、2016年6月より保険ブリッジの記事監修を務める。

入院になったら、入院費用が心配…。保険で支払えるのかな？

この記事を読めば、入院のキホンから、高額療養費制度まで丸わかりです！

出産でも高額療養費制度が使えるのか説明するので、妊婦さんお見逃しなく！

ソニー生命の医療保険

スポンサーリンク

「保険ブリッジ」読者が選んだ いま人気の保険相談サービスはこちら！
日本最大級の全国254店舗！店舗がない場合は訪問サービスで受付も可能！	公式HP
無料相談満足度約９０％！今なら無料相談で人気商品プレゼント！	公式HP
いいとこ取りオーダーメイド保険 今なら無料相談で仙台熟成牛タンがもらえる！！	公式HP

入院費用って実際どのくらいかかるの？

入院費用の総額は

入院費用に健康保険が適用されない場合、このような総額になります。

傷病別の入院費用

傷病名	医療費（１入院費用）
	医療費総額	自己負担額（３割）
胃の悪性新生物	880,962円	264,289円
直腸の悪性新生物	1,104,980円	331,494円
気管支および肺の悪性新生物	859,630円	257,889円
急性心筋梗塞	2,131,268円	639,380円
脳梗塞	1,350,395円	405,119円
脳出血	1,932,040円	579,612円
大腿骨頸部骨折	1,821,842円	546,553円
糖尿病	643,224円	192,967円
肺炎	604,684円	181,405円
急性虫垂炎	553,989円	166,197円
白内障	290,744円	87,223円
子宮筋腫	751,943円	225,583円
乳房の悪性新生物	745,086円	223,526円
鼠径ヘルニア	349,818円	104,945円

全日本病院協会集計

傷病によりますが、入院費用の総額は30万円から200万円で、一番費用がかからない白内障でも30万円ほど。

もしも健康保険が適用されなかったら、高額な入院費用を全額自己負担しなければならないのです。

原則3割負担

自己負担が2割となるのは、小学校入学前のこどもや70歳以上75歳未満の高齢者。

ただし、現役世代と同じくらいの所得がある場合は、例外です。

1割負担となるのは、75歳以上の高齢者でこちらも現役世代と同じくらい所得がある場合は、例外です。

昭和19年４月１日までに生まれた被保険者は１割。

1回の入院期間

入院期間も、どのような症状でどのような治療を行うかによって大きく変わります。

近年、外科治療の分野では、以前に比べて入院日数が大幅に短縮されていますが、全ての手術で入院日数が短縮されているわけではありません。

公益財団法人生命保険文化センターの平成28年度「生活保障に関する調査」から見ると、直近の入院日数は平均19.1日になっています。

5日～14日が約70%を占めています。

入院費用の内訳は？

医療費

医療費について、見ていきます。

医療費

診察料や寝具代、室料、看護料など１日ごとに算定される。

治療費

 食事

食事代（1日3食）がかかります。

治療の一環として食事が提供されることもあり、扱いが食事療法となることも。

その他

その他にも、診断書料、差額ベッド代、病衣のレンタル料など。

先進医療日の技術料が発生することもあるでしょう。

いつか来る病気に備えて。ソニー生命の医療保険

健康保険でどこまで保障されるのか？

保障される範囲

病院で提供される食事は、健康保険の入院時食事療養費という給付で、自己負担額は１食360円ですみます。

保障されない範囲

以上が、健康保険で保障されるもの、されないものです。

あわせて読みたい

長期入院に対応した医療保険は必要か！？その必要性を詳細解説！

ソニー生命の新医療保険「メディカル・ベネフィット」のご紹介

ソニー生命の医療保険【メディカル・ベネフィット】は、従来の医療保険に比べ、主契約でのカバー内容が手厚い医療保険です。

入院一時給付金や三疾病、女性特定医療の特約も付加可能！

保障内容は、入院日帰りから保障、手術は公的医療保険制度に連動、放射線は20倍保障。

最新の終身医療保険ということは、加入者の声や近年の医療状況など鑑みて改良に改良が重ねられているもの。

ソニー生命の医療保険

スポンサーリンク

入院費用が高額になったら？

入院費用が高額なために、治療を諦めなくてはいけないかも？と不安な方もいるかもしれません。

高額療養費制度とは

自己負担限度額は、年齢および所得状況等により設定されています。

あわせて読みたい

高額療養費制度ってなに？助成内容を簡単にご紹介します！

70歳未満の方の区分

70歳以上75歳未満の方の区分

負担能力に応じた負担を求める観点から、平成29年8月診療分より、現役並み所得者の外来（個人ごと）、一般所得者の外来（個人ごと）及び外来・入院（世帯）の自己負担限度額の引き上げがなされます。

平成29年7月診療分まで

被保険者の所得区分		自己負担限度額
		外来 （個人ごと）	外来・入院 （世帯）
①現役並み所得者 （標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)		44,400円	80,100円+(総医療費-267,000円)×1% [多数該当：44,400円]
②一般所得者 （①および③以外の方）		12,000円	44,400円
③低所得者	Ⅱ（※3）	8,000円	24,600円
	Ⅰ（※4）		15,000円

平成29年8月診療分から

被保険者の所得区分		自己負担限度額
		外来 （個人ごと）	外来・入院 （世帯）
①現役並み所得者 （標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)		57,600円	80,100円+(総医療費-267,000円)×1% [多数該当：44,400円]
②一般所得者 （①および③以外の方）		14,000円 （年間上限14.4万円）	57,600円 [多数該当：44,400円]
③低所得者	Ⅱ（※3）	8,000円	24,600円
	Ⅰ（※4）		15,000円

平成30年8月診療分から

現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税であったとしても、現役並み所得者に該当します。

高額療養費制度では、同一人物の自己負担学、同一世帯の負担額を合算できますので、利用しましょう。

70歳未満の人に関して、レセプト1枚で自己負担額が21,000円以上の場合のみ合算可能です。

家族全員が70歳未満の家庭の例を見てみましょう。

同一世帯（同一健康保険）に70歳以上の方と70歳未満の方がいる場合も、合算できます。

70歳未満で年収約370～約770万円の人と、70歳以上の一般所得者が同じ世帯にいる場合、下の図のようになります。

高額療養費制度には、「多数回該当」があります。

直近12カ月の間に高額療養費制度を3回以上使用していると、上限額が4回目以降は下がるのです。

あわせて読みたい

高額療養費制度の仕組みや高額医療費限度額の計算方法を解説

70歳未満

70歳以上

申請手順

この制度を利用する際は、ご自身が加入している健康保険に対してご自身で申請をしない限りお金は戻ってきませんのでご注意ください。

ただし、高額療養費を自動的に支給してくれる健保組合や共済組合等も存在します。

高額療養費の申請手順は、自動的に支給してくれる場合を除いて以下のようになります。

(1)申請書の記入

なお、高額療養費に該当する場合は、保険者によっては請求せずとも申請書や案内を送ってくれるようになっています。

ちなみに、ここでいう保険者とは、国民健康保険であればご自身の住まいがある地域の役所、会社員であれば健保組合や協会けんぽになります。

健保組合の場合は会社の健保担当者に申請します。

(2)申請書類の提出

申請書に記入して、けがの場合の負傷原因届、医療費の領収書等の必要書類を添えて提出します。

(3)高額療養費の振込み

保険者が実際の診療報酬等の審査および確認を行い、高額療養費を銀行に振り込みます。

このような手順であることからも、入院により高額な医療費が必要となった月から高額療養費が実際に支給されるまでは一般的に3ヵ月以上がかかってきますので、注意が必要です。

申請期限

高額療養費の申請期限は、医療費が高額となり高額療養費の対象となる月の翌月1日から２年となります。

あわせて読みたい

高額療養費の手続きってどうするの？利用する前にしっておくべき確認事項

高額療養費制度の注意点

同じ窓口負担額でも、月をまたぐと自己負担額が増える

高額医療費制度の計算は、「該当月の1日～末日」までにかかった医療費を基準にします。

例えば、5月と6月にそれぞれ50万円の医療費がかかり、窓口で3割負担額である15万円ずつ支払ったとすると、5月と6月の自己負担額の合計はこうなります。

5月だけで治療が完了した場合の自己負担限度額は以下のとおりです。

月をまたぐと合計の自己負担額がかなり増えてしまうことがわかります。

80,100＋ (1,000,000－267,000)×1%＝87,430円

病気になる期間や時期は自分で選択不可能ですからに、不公平だと思ってしまいますよね。

高額療養費制度では、月単位で作成されるレセプトをもとに、窓口負担の額を確認するので、上記の計算方法になんです。

対象外となるもの

食事代は、ケガや急な病気で入院した場合は1食360円と決められていますので、大きな負担となってくるのは差額のベッド代です。

また、先進医療も高額療養費制度の対象にはなりません。

先進医療すべての金額が高額になるというわけではないのですが、がん治療に用いられる「陽子線治療」や「重粒子線治療」は、それぞれ平均で300万円、260万円以上かかります。

あわせて読みたい

医療保険と公的制度の関係とは？今知っておきたい高額療養費制度

主契約で広い保障。ソニー生命の医療保険⇒

高額な入院費を支払うことが事前にわかっているときは？

健康保険限度額適用認定証とは

医療機関等の窓口での支払いが高額で大きな負担となった場合は、あとから申請することで自己負担限度額を超えた分の金額が払い戻しされる「高額療養費制度」があります。

あとで払いもどされても、一時的に負担が増えることには変わりありませんよね。

※1　保険薬局や保険医療機関（入院・外来別）等、取扱いはそれぞれとなります。

※2 外来や入院などが同月に複数回ある場合は、高額療養費の申請が必要となることがあります。

差額ベッド代などの保険外負担分や、入院時における食事負担額等は対象外となります。

なお、70歳未満の人だけが限度額適用認定証が必要でしたが、70歳以上でも2018年8月から一部の人は必要となりました。

申請方法

協会けんぽの場合、「健康保険限度額適用認定証」は申請から発行まで1週間程度となっています。

出産で高額療養費制度は使えるの？

対象となる出産

「異常分娩」の場合、健康保険が適用さて3割の負担で、高額療養費の計算対象となります。

あわせて読みたい

出産費用とその入院費用は保険が適用されるの？わかりやすく解説します！

高額療養費の対象となる出産例

平成28年診療報酬点数表よると、

帝王切開手術の費用は、あらかじめ予定していた場合が201,400円、緊急に帝王切開となった場合が222,000円です。

診療報酬点数表は原則2年に一度改定されるので、今後、この費用が変わる可能性は大いにあります。

帝王切開の手術は保険適用なので、3割の負担額は予定帝王切開の場合で60,420円、緊急の帝王切開場合で66,600円となります。

入院日数は、自然分娩よりも2.3日長くなることが多く、個室などを利用するとにゅう費用がかさみます。

対象とならない出産

一方、通常の出産は病気ではないため、自然分娩の際に治療に該当する行為がなかった場合においては健康保険は適用外となり、出産費用は高額療養費の対象外となります。

高額療養費の対象かどうかの簡単な判断基準

切迫早産・切迫流産などで治療のためにかかった費用は、高額療養費の対象です。

高額療養費は保険診療の自己負担額が高額になったときのための制度

なので、「健康保険が適用される費用」しか対象にはならないのです。

まとめ

入院費用と一言で言っても、食事代や差額ベット代など様々とあり、高額療養費制度も対象になるものとならないものがあります。

知識があれば、いざ入院してしまったという時にお金の心配をすることなく怪我や病気を治すことに専念できますよね。

この知識をぜひ日常生活のあらゆる場面にぜひ生かしてみてください。

ソニー生命の医療保険

スポンサーリンク