松葉 直隆 大学卒業後、損保ジャパン日本興亜代理店の保険会社にて5年以上勤務し、年間100組以上のコンサルティングを行う。 その後、2016年6月より保険ブリッジの記事監修を務める。高額療養費制度ときいて、どのような制度なのか知らない方も多いのではないでしょうか。
高額療養費制度は、対象となる方の年齢や所得によって助成内容が大きく異なりますので、複雑に感じる方も多いと思います。
必要のない方によっては、内容を理解する必要性がないようにも思いますが、民間の生命保険や医療保険を考えるときの検討材料にもなりますので知識をもっておくだけで、いざというときに役に立つと思います。
今回は出来るかぎり簡単にご説明していきたいと思います。
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高額療養費制度の基本知識とは
重い病気などで病院に長期入院が必要になる方や治療が長引いてしまう場合には、医療費の自己負担額が高額となってしまいます。
そのため家計の負担を軽減できるように、一定の金額（自己負担限度額）を超えた場合には、支払った金額の一部を払い戻してもらうことができます。
松葉 直隆
いったいどんな制度なの？
１か月（１日から末日まで）で医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が上限額を超えた場合、超えた額の払い戻しを受け取ることが出来ます。
自己負担額の上限額は、年齢や所得に応じて定められています。
いくつかの条件を満たすことにより、負担をさらに軽減するしくみも設けられています。
高額療養費の対象になるかどうかは、その月に支払った自己負担額を合計してみないことには分からないため、医療機関の窓口では医療費の支払いが必要となり、その合計が限度額を超えた場合に差額を払い戻す仕組みをとっています。
申請してからお金を受け取るまでに時間がかかりますので、早めに手続きを行いましょう。
ただし、あらかじめ長期となる病気とわかっている場合には事前に手続きをすると「限度額適用認定証」を発行してもらうことができます。
限度額を超えた医療費については、医療機関にて窓口支払いをしなくてもよくなり、入院だけでなく外来も対象です。
どのくらいの金額を受け取れる？
実際にどのくらいの医療費を自己負担しなくてはいけないのか、受け取れる金額がいくらなのか、高額医療費はわかりにくいですよね。
具体的な計算方法をご説明していきたいと思います。
（※年齢と所得から該当する区分の計算式を用いて上限額を算出します。）
現在の日本では、全ての方が安心して医療を受けられる社会を維持するために、高齢者と若者の間での公平が図られるよう、支払能力に応じた金額をご負担して頂く仕組みになっています。
松葉 直隆
まずは６９歳以下の方の上限額の計算式をご説明していきたいと思います。
高額療養費制度の区分は、アから始まり、イ、ウ、エ、オまで、5段階に分かれています。
まずは、ご自身がどの区分に該当するのかを確認しましょう。
所得といっても、国民健康保険に加入している方と、社会保険に加入をしている方では、区分が異なりますので、下記を参考にしてみてください。
年収
イ：所得600万円～901万円
ウ：所得210万円～600万円
エ：所得210万円以下（非課税世帯以外）
オ：住民税非課税世帯
イ：標準報酬月額53万～79万円
ウ：標準報酬月額28万～50万円
エ：標準報酬月額26万円以下
オ：被保険者が市区町村民税の非課税者等
正確な所得、高額療養費の区分が知りたい方は、「標準報酬月額」を会社に確認してみてください。
住民税非課税世帯の方は市役所や町役場で、非課税世帯である証明書をもらわないと区分オになりません。
ご自身の区分が把握できたら、下記の計算式に従うと、医療費の上限額を算出することができます。
松葉 直隆
限度額
イ：167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％
ウ：80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％
エ：57,600円
オ：35,400円
過去1年以内（過去12か月以内）に４回以上高額療養費制度を使った方は、限度額が減ります。
イ：93,000円
ウ：44,400円
エ：44,400円
オ：24,600円
会社に勤務されていて会社の健康保険に加入している場合には、社会健康保険に加入していることになります。
旦那さまが大黒柱となって生計を立てられている場合で奥さまが旦那さまの扶養になっている場合は、旦那さまの収入として見なされます。
次に70歳以上の方は、適用される計算式が下記になります。
適用される区分は、収入が多い順に、「現役並み」「一般」「住民税非課税等」です。
この区分ごとに、自己負担限度額が決められています。
（医療報酬改定により、平成３０年８月の診療分から上限額の変更が行われています。）
高額療養費制度は、70歳以上に限って、「外来」という区分があります。
これは、通院で「外来」だけ使った場合の特別の区分です。
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通院だけであっても、入院を含む場合と同じ金額を払うことになります。
「一般」と「住民税非課税等」には、これまで通り「外来」があります。
補足ですが、70歳以上の方に関しては医療費の負担割合から自己負担限度額をある程度判断することが可能となっており、すべての方が高額療養費の現物給付の対象となります。
自己負担割合から、以下のように絞り込むことが可能です。
1割（2割）負担：「一般」、「低所得Ⅰ〜Ⅱ」
だれでも対象になるの？
健康保険に加入していることが条件となります。
国民の義務として、国民健康保険もしくは社会健康保険のどちらかに加入する必要があるため、基本的にすべての方が対象になります。
制度が使えない場合とは？
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余談ですが、病院で診察を受けるときには保険証の提示をします。
それは本来の医療費から3割負担（ご年齢によっては１割もしくは２割）にするために必要になります。（健康保険証の提示がないときは、全額自己負担になってしまいます。）
そのときに、健康保険番号が必要になってきますので、医療機関は患者に毎月健康保険証の提示をお願いしています。
調剤薬局も同様の仕組みになっています。
しかし、ご近所でお薬を買ったときには、ドラッグストア側は商品（お薬）を卸会社から仕入れを行っているのみになり、健康保険組合に請求を行う必要はないため、健康保険の提示をする必要ではなく、保険診療ではないということになります。
高額療養費の専門用語について
高額療養費制度を調べていると用語の意味がわからなくて立ち止まってしまうことも多いのではないでしょうか。
制度の内容を理解する前に用語の理解で時間を要してしまうことも少なくありませんので、このトピックでは専門的な用語をご紹介していきたいと思います。
世帯合算とは
ひとり分の医療費では高額療養費の限度額まで届かなくても、家族の医療費をまとめて申請できますので、還付を受けられる可能性があります。
ただし、世帯合算できるのは、同じ健康保険に加入している家族同士のみとなっています。
旦那さまの健康保険に奥さま・子どもも扶養家族として加入しているなど、家族で同じ健康保険制度に加入していることが条件になります。
- 旦那さまが会社員で健康保険組合に、妻さまが自営業で国民健康保険に加入している場合、それぞれ６万円の医療費がかかった場合、医療費を合算して高額療養費の申請することはできません。
- 夫婦共働きで、それぞれ別の健康保険組合の被保険者である場合には、高額療養費の世帯合算の申請をすることはできません。
- 後期高齢者医療制度とは合算することができません。
参考例
医療費の自己負担額：旦那さま６万円
奥さま６万円（旦那さまの扶養に入っている）
松葉 直隆
旦那さまは、A病院を受診し、1ヵ月に合計18万円の医療費がかかり、その3割の5.4万円を自己負担。
同じ月に妻さまもＤクリニックを受診し、1ヵ月間にかかった医療費は18万円で、自己負担したのは5.4万円。
旦那さまも奥さまもひとりひとりの分では高額療養費の上限額に達していません。
しかし、奥さまは旦那さまの扶養家族となっており、同じ健康保険に加入している・2人とも1ヵ月の自己負担額は2万1000円を超えていることから、世帯合算が可能になります。
2人の医療費を合計すると36万円で、10.8万円を自己負担しています。
高額療養費の自己負担限度額の計算式に当てはめてみましょう。
80,100＋（医療費360,000－267,000円）×1％＝81,030
世帯合算の特例を利用して申請すれば、すでに払っている10,8000円から自己負担限度額の81,030円を差し引いた26,970円を払い戻してもらうことができます。
限度額適用認定証とは
外来・入院に関わらず、事前に「限度額適用認定証」を申請し、受診時に医療機関等に提示すると、窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができます。
松葉 直隆
ご自身が加入している保険者（健康保険組合、協会けんぽ（全国健康保険協会）、共済組合、国民健康保険など）に申請すると交付される認定証です。
もともと、高額療養費は各医療機関の窓口で自己負担金額を支払った後、各月ごとに申請を行い、償還払いという形で払い戻しされる制度でしたが、現在は一定の条件下を満たした人に限り、このように医療機関ごとについて限度額以上の支払いが不要になりました。
長期にわたる高額な病気のときには、限度額適用認定証を支給申請しましょう。
また、自己負担限度額が超えるか超えないかわからない場合でも、限度額適用認定証を支給申請しておくこともできますので、事前に申請しておくと良いでしょう。
高額療養費の適用区分を詳細に示すための認定書には「高額療養費限度額適用認定証」と「限度額適用・標準負担額減額認定証」の二種類があります。
この二つの違いは課税の有無です。
「高額療養費限度額適用認定証」は課税者（世帯）を対象としています。
70歳以上の方：「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」の場合が対象となっています。
「限度額適用・標準負担額減額認定証」は非課税者（世帯）が対象となります。
70歳以上の方：「低所得Ⅱ」「低所得Ⅰ」の場合が対象になっています。
70歳以上の方は、手続きをしなくても自動的に窓口での支払いが自己負担限度額までになります。
ただし、所得区分が低所得者の場合は「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」が必要となります。
どのように申請方法すればいいの？
高額療養費は、健康保険組合や共済組合によってご加入の保険者によって対応が異なります。
申請しなくても自動的に支給される保険者の場合の手続きは不要ですが、それ以外の健保組合や協会けんぽ、国民健康保険などでは申請が必要となりますので、健康保険証に記載されている保険者にお問い合わせください。
松葉 直隆
高額療養費制度の申請方法
高額療養費制度の申請方法は以下のような流れとなります。
①申請書の入手→提出
まずは健康保険の保険者から高額療養費の申請書を入手します。
なお、国民健康保険では、多くの自治体は高額療養費に該当する場合に申請書類を送ってきてくれるようです。
申請書に必要事項を記入したら、医療費の領収書などの必要書類とともに保険者へ提出します。
②高額療養費の振込み
保険者が申請内容について確認・審査等を行った後、指定した口座に高額療養費が振り込まれます。
医療費の支払いがあってから実際に高額療養費が振り込まれるまでは、一般的に３ヵ月くらいかかります。
細かい申請方法は加入している健康保険により違ってきますので、詳しくは勤務先の健康保険の担当者や国民健康保険の場合は役所の担当部署にご確認ください。
限度額適用認定証の申請方法
限度額適用証の申請方法は以下の通りとなります。
①申請書の入手
健康保険の保険者から限度額適用認定の申請書を入手します。
保険者のWEBサイト等から申請書をダウンロードできるところもあります。
②申請書の記入・提出
限度額適用認定の申請書に必要事項を記入して、保険者に提出（郵送または持参）します。
③限度額適用認定証の交付
申請から限度額適用認定証が送られてくるまでは、数日～１週間程度かかります。
国民健康保険の場合、各自治体で窓口申請すると、即日交付してもらえる自治体もあります。
高額療養費制度の注意点
高額療養費はとても優れた制度になりますが、使用する際には気を付けておきたい点がいくつかあげられます。
活用するときの注意点
１ヵ月ごと（１日～末日）の区切りとなっているため、月をまたいでの合算ができません。
（ここでいう1ヶ月は受診日からや入院日からでの計算ではなく、暦の月毎での1ヶ月になります。）
月をまたいだ入院の場合、月毎での計算になりますので、仮に1/31～2/1の入院期間であった場合、1月分の医療費と2月分の医療費が両方退院時に発生することになるのです。
同月中に同じ医療機関で診療を受けた時、外来と入院はそれぞれ別の扱いになります。
そのため、事前に申請する限度額適用認定証も別々のものが必要です。
外来受診で院外処方された薬代も処方した医療機関の医療費として合算できます。
松葉 直隆
時効は2年ですので、心当たりのある方は忘れずに申請を行いましょう。
認定証の発行についてですが、月末に申請される場合には認定証の発行が間に合わないことがあります。
例として、月末に入院され、前月中に限度額適用認定証の提示ができなかった場合、前月分の医療費は限度額適用認定証の適用にならない額での請求が出ることがあります。
限度額適用認定証が発行できない場合でも高額療養費制度の利用は可能ですが、一旦上限額を超えた金額で支払いを終えた後に、超えた部分の払い戻しの手続きを行う必要があります。
一時的に支払わなくても良いお金を支払わなければならず、負担が大きくなりますので、日ごろから健康保険料をきちんと納めるようにしましょう。
また保険料の滞納があると限度額適用認定証は発行されません。
限度額適用認定証は健康保険料をきちんと支払えている人にだけ発行されます。
未納の部分がある場合、原則として認定証は保険料を完納しない限り発行されません
限度額適用認定証が発行できない場合でも高額療養費制度の利用は可能ですが、一旦上限額を超えた金額で支払いを終えた後に、超えた部分の払い戻しの手続きを行う必要があります。
こちらは繰り返しになりますが、高額療養費制度の対象となるのは医療費のみです。
入院中の食事代や差額ベッド代など、医療費以外の自己負担金については対象外となりますので、注意しましょう。
間違ってしまいがちな点
高額療養費は複数の医療機関を受診したときも対象になりますが、ひとつの医療機関に支払った自己負担額がそれぞれ21,000円を超えていることが条件になります。
民間の医療保険との組み合わせ
高額療養費制度や民間の医療保険を上手に組み合わせて持つと安心です。
松葉 直隆
もう１点念頭に入れて頂きたいことは、万が一しばらく働くことができない状況になった場合です。
健康であるうちはイメージが湧きにくいことなのですが、働けないことで月々の収入が入らなくなると考えるとゾッとしませんか？
入院した場合でも、食事代や身の回りの支度・月々の家計の支払いは待ってくれません。
退院した後の親族へのご挨拶も必要になる場合もあるかもしれません。
実際に怪我や病気による休業についての規定は、企業ごとに異なります。
松葉 直隆
短期間の入院であれば、有給なども組み合わせることで補える方もいらっしゃるでしょう。
ですが、それが数週間に及ぶとなると、収入減はどうしても避けられません。
給与から日割りで差し引かれたり、一定割合で減額になる場合があります。
自営業の方であれば、入院している間は一切仕事に出られない状態になってしまう
わけです。
民間の生命保険が存在意義として、国の制度でカバーできない部分の補填をするためにありますので、万が一の際にはご自身の貯金もしくは民間の保険がご自身を守るご準備を始めましょう。
保険会社は2年ごとに行われる医療報酬改定ごとにあわせて定期的に商品内容の変更をおこなっています。
医療費控除との違い
高額療養費は、自己負担した医療費そのものの負担軽減を目的としており、それぞれの保険者に対して申請することにより還付を受けますが、軽減の対象は保険適用の医療費のみで、それ以外の費用は対象となりません。
医療費控除は、多額な医療費を支払ったときに、税務署に確定申告を行うことにより、いったん支払った所得税が還付される制度です。
松葉 直隆
1年間に支払った医療費が、一定の範囲を越えたときに、税金から控除される制度です。
医療費の領収書を用意して、もよりの税務署に確定申告することで、所得税の一部が戻ってきます。
また、翌年の住民税が安くなります。
医療費控除で戻ってくる金額は、医療費や年収によって変わります。
目安としては、医療費の総額から10万円を引いた額の10分の1程度の金額と思えば良いでしょう。
例えば、1年に医療費が20万円かかった場合は、(20-10)÷10で、1万円ぐらい戻ってきます。
また、確定申告の結果は、住民税の計算にも使われるので、翌年の住民税が1万円ぐらい安くなります。
松葉 直隆
病気になったときにかかる費用とは
医療費のほかに必要な入院の費用
食事代
毎日の食事代は入院基本料とは別計算です。
肝臓病や糖尿病など、病気によって食材を選別したり、また高齢の方には食べやすい状態に調理した「特別食」もあり、これらは通常の食事よりも少々割高になります。
食事代は「1食あたりいくら」という算定法で、特別食になると数十円レベルで加算されます。
差額ベッド代
通常、入院すると数人で共用する「大部屋」に入ることになりますが、2人部屋や個室などを希望すると「差額ベッド代」が発生します。
病気になると心も不安定になりがちです。
松葉 直隆
その他の費用
実際に入院生活を始めると、こまごまとした費用が必要になってきます。
着替えなどの衣類、退屈しのぎに読む書籍や雑誌。
テレビが有料制ということもあります。
また病院食とは別に、別に食費が必要になる方もおられるでしょう。
細かい出費が出てくるものです。
出産のときにも対象となる？
帝王切開、吸引分娩、鉗子分娩など、いわゆる「異常分娩」に分類される出産となったときの医療費は、「治療」とみなされるため健康保険が支えて3割負担ですみますし、高額療養費の計算対象となります。
高額療養費の対象となる出産
- 帝王切開
- 吸引分娩
- 鉗子分娩
- 骨盤位分娩
自然分娩の場合は、全額自己負担で高額療養費の対象外です。
１人目の出産で帝王切開だった場合、２人目も帝王切開になることがあらかじめ分わりますので、事前に申請できます。
自然分娩による出産で高額療養費が適用されない場合は、下記の補助を検討してみてください。
出産育児一時金（健康保険制度の給付のひとつ）
健康保険の被保険者やその被扶養者が出産したときに、1児につき42万円が支給されます。
（妊娠週数が22週に達していないなど、産科医療補償制度対象出産ではない場合は、40万４千円）
この制度のおかげで、通常の出産費用のほとんどを賄えます。
出産手当金（健康保険制度の給付のひとつ）
被保険者が出産のために会社を休んで給料をもらえなかった場合に支給されます。
出産日（出産が予定日より後になった場合は、出産予定日）以前の42日（多胎妊娠の場合は98日）から出産日の翌日以降56日までの範囲内で、会社を休んで給与の支払いがなかった期間が支給対象となります。
支給額は、だいたいその人の給料の2/3にあたる金額です。
１日あたりの金額 ＝ 【支給開始日の前12ヶ月間の各月の標準報酬月額の平均額】 ÷ 30日 ×（2/3）
出産によって収入が減ることを防いでくれる制度なんですね。
育児休業給付（雇用保険の給付のひとつ）
原則、１歳に満たない子の子育てのために育児休暇を取った場合に、育児休業期間について通常の給料の約３分の２（休業期間により違う）を受け取ることができます。女性だけでなく男性も申請することができます。
なお、女性で健康保険の出産手当金の対象となる期間については、育児休業給付は受けることができず、出産手当金の期間が終了してからの給付となります。
育児休業給付は、育児休暇の取得から１ヵ月ごとに支給され、支給額は休業開始から６ヵ月間は月給の67%（上限285,621円）、6ヵ月経過後は50%（上限213,150円）となっています。
勤務先を通して申請しましょう。
先進医療は高額療養費の対象になる？
先進医療は高額療養費を適用できません。
先進医療は、国(厚生労働省)が認めた治療ではありますが、公的医療保険(健康保険)が使えない治療です。
松葉 直隆
先進医療にかかる費用は、患者が全額自己負担となります。また、その費用は、医療の種類や病院によって異なります。
まとめ
高額療養費制度については、自分で調べなくてはならないことや計算しなくてはならないため、一見むずかしく見えますが、いちど覚えてしてしまえば今後も家計の大きな味方になりますので、是非活用してください。
