高額療養費の手続きってどうするの?利用する前にしっておくべき確認事項

「高額療養費を利用したいけど、手続きの仕方がわからない。。」

あなたはそう困ったことはありませんか?

そもそも高額療養費って初めて聞いた。。

そんなあなた!この記事を読めば、高額療養費の基本から2つの手続き方法、そして注意点について丸わかりです!

そもそも医療費はどのくらいかかるのかについても見ていきますので、お見逃しなく!

目次

1.医療費の仕組みとは?
1.1  医療費の種類
1.2  自己負担割合

2.  入院費用の相場とは?
2.1  上皮内がん・子宮筋腫・血管腫の場合
2.2  狭心症・急性心筋梗塞の場合
2.3  前立腺肥大症の場合
2.4  胆石症・胆のう炎の場合
2.5  不整脈・心不全・心房細動の場合
2.6  大腸がんの場合
2.7  白内障の場合
2.8  乳がんの場合
2.9  脱臼・身体のけが・傷の場合
2.10  直腸がんの場合

3.  高額療養費とは?
3.1  高額療養費の概要
3.2  自己負担限度額
3.3  対象とならないもの

4.  高額療養費の手続き方法①事後申請とは?
4.1  必要なもの
4.2  申請先

5.  高額療養費の手続き方法②事前申請とは?
5.1  限度額適用認定の概要
5.2  必要なもの
5.3  申請先

6.  高額療養費の注意点
6.1  同じ窓口負担額でも月をまたぐと自己負担額が増える
6.2  自己負担額は世帯で合算できる
6.3  高額療養費貸付制度

7.  まとめ

1.  医療費の仕組みとは?

あなたは日本の医療費の仕組みをご存知ですか?

今回は高額療養費について見ていきますが、初めに医療費の種類、自己負担割合について見ていきたいと思います。

1.1  医療費の種類

医療費には、医科診療や歯科診療にかかった診療費、薬局調剤医療費、入院時食事・生活医療費、訪問看護医療費などがあります。

医療費は、医療保険による給付、後期高齢者医療制度や公費負担医療制度による給付、そしてこれらに伴って医療機関などを受診した人が自己負担などによって支払った医療費を合計したものとなります。

医療費は、制度区分別、財源別、診療種類別に見ることによって次のように整理できます。

まず、医療費を制度の区分別に見てみると、

①健康保険組合・全国健康保険協会(協会けんぽ)、国民健康保険、共済組合等その他の医療保険適用者に対する給付としての医療保険等給付分

②後期高齢者医療制度に対する給付としての後期高齢者医療給付分

③生活保護法の医療扶助や公害健康被害の補償などの給付としての公費負担医療給付分

④患者等が自己負担する患者等負担分

に分けることができます。

次に、医療費を財源の負担別に見てみると、

①医療保険制度等の加入者である被保険者と事業主が負担すべき保険料

②国庫負担金と地方公共団体の負担金である公費

③医療機関などにかかった患者の自己負担額(公害健康被害などの原因者負担額も含む)に区分することができます。

さらに、医療費を診療種類別に見ると、

①医科診療にかかる診療費(医科診療医療費)

②歯科診療にかかる診療費(歯科診療医療費)

③処方箋により保険薬局を通じて支給される薬剤等の額(薬局調剤医療費)

④入院時食事療養費、食事療養標準負担額、入院時生活療養費および生活療養標準負担額の合計額(入院時食事・生活医療費)

⑤訪問看護療養費および基本利用料の合計額(訪問看護医療費)

⑥健康保険等の給付対象となる柔道整復師・はり師等による治療費、移送費、補装具等の費用(療養費等)に区分することができます。

1.2  自己負担割合

日本では、医療保険制度があることによって、患者として病気やけがをしたときにかかったこの医療費を、全額自分で負担しなくても済んでいます。

私たちが患者として負担する医療費の割合は、原則的には、かかった医療費の3割となっています。

ただし、義務教育就学前の子どもでは2割、70歳以上75歳未満の被保険者は所得に応じて2割または3割、75歳以上の後期高齢者医療制度の被保険者は所得に応じて1割または3割となっています。

年齢 自己負担割合
小学校入学前 2割
小学校入学後〜70歳未満 3割
70歳以上75歳未満 2割
(現役並み所得者は3割)
75歳以上
(後期高齢者医療制度)
1割
(現役並み所得者は3割)

2.  入院費用の相場とは?

次に病気別の入院費用の相場を見ていきたいと思います。

①上皮内がん・子宮筋腫・血管腫

②狭心症・急性心筋梗塞

③前立腺肥大症

④胆石症・胆のう炎

⑤不整脈・心不全・心房細動

⑥大腸がん

⑦白内障

⑧乳がん

⑨脱臼・身体のけが・傷

⑩直腸がん

の場合の3割自己負担の入院費用を見ていきます。

いったいどのくらいかかるのでしょうか?

ぜひ参考にしてみてください。

2.1  上皮内がん・子宮筋腫・血管腫の場合

上皮内がん・子宮筋腫・血管腫の入院費用です。

1日あたりの費用 17,900円
めやす窓口支払総額 260,600円

2.2  狭心症・急性心筋梗塞の場合

狭心症・急性心筋梗塞の入院費用です。

1日あたりの費用 26,300円
めやす窓口支払総額 220,700円

2.3  前立腺肥大症の場合

前立腺肥大症の入院費用です。

1日あたりの費用 11,600円
めやす窓口支払総額 112,600円

2.4  胆石症・胆のう炎の場合

胆石症・胆のう炎の入院費用です。

1日あたりの費用 15,100円
めやす窓口支払総額 270,700円

2.5  不整脈・心不全・心房細動の場合

不整脈・心不全・心房細動の入院費用です。

1日あたりの費用 14,300円
めやす窓口支払総額 404,100円

2.6  大腸がんの場合

大腸がんの入院費用です。

1日あたりの費用 15,700円
めやす窓口支払総額 269,300円

2.7  白内障の場合

白内障の入院費用です。

1日あたりの費用 23,500円
めやす窓口支払総額 91,700円

2.8  乳がんの場合

乳がんの入院費用です。

1日あたりの費用 16,900円
めやす窓口支払総額 214,900円

2.9  脱臼・身体のけが・傷の場合

脱臼・身体のけが・傷の入院費用です。

1日あたりの費用 10,400円
めやす窓口支払総額 226,300円

2.10  直腸がんの場合

直腸がんの入院費用です。

1日あたりの費用 17,100円
めやす窓口支払総額 360,800円

となっています。

病気別に見ていくと、不整脈・心不全・心房細動の入院費用が一番高いことがわかりました。

この高い入院費用・医療費を安くおさえる方法はないのでしょうか?

次でご紹介します。

3.  高額療養費とは?

皆さんは、高額療養費という言葉を聞いたことありますか?

過去に医療費が高くついたことのある方は聞いたことがある、または利用したことがあるかと思います。

そんな高額療養費は医療費を安くおさえることのできる制度です。

具体的に概要から見ていきましょう。

3.1  高額療養費の概要

高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。

3.2  自己負担限度額

自己負担限度額は、年齢や収入によって変わってきます。

・70歳未満の自己負担限度額

所得区分
(年収の目安)
自己負担限度額
通常 多数該当
約1,160万円~ 252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
約770万~1,160万円 167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
約370万~770万円 80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
~約370万円 57,600円 44,400円
住民税の非課税者等 35,400円 24,600円

・70歳以上の自己負担限度額 平成30年7月まで

所得区分
(年収の目安)
自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯) 多数該当
約370万円~ 57,600円  80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
約156万~370万円 14,000円
※年間上限 14万4,000円
57,600円 44,400円
住民税非課税者 下記以外  8,000円 24,600円
所得0円世帯  8,000円 15,000円

・70歳以上の自己負担限度額 平成30年8月から

所得区分
(年収の目安)
自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯) 多数該当
約1,160万円~ 252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
約770万~1,160万円 167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
約370万~770万円 80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
約156万~370万円 18,000円
※年間上限 14万4,000円
57,600円 44,400円
住民税非課税者 下記以外  8,000円 24,600円
所得0円世帯  8,000円 15,000円

*多数該当・・・診療を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた(限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む)場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

ここで、計算方法をご紹介します。

例えば、70歳未満で年収500万円の人について考えてみます。

月に100万円の医療費がかかったとき、病院の窓口では3割負担分の30万円を払います。

100万円がすべて高額療養費の対象になる費用である場合、自己負担限度額は次の通りです。

表に当てはめて考えてみます。

80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円

となり、すでに3割負担で300,000円支払っているので、返ってくるお金はこうなります。

300,000円-87,430円=212,570円

大きい金額ですよね。

3.3  対象とならないもの

さて、高額療養費ですが、病院に支払ったものすべてが対象となるわけではありません。

対象となるのは、健康保険が適用された(3割負担で済んだ)医療費です

その他の諸費用や自由診療の医療費は、対象になりません。

対象とならないものは以下のとおりです。

・差額ベッド代

・入院中の病院の食事代

・入院中の日用品代等

・先進医療の費用

・健康保険が適用されない診療費用(歯科治療の自由診療費用、美容整形費用など)

・正常分娩の出産費用(帝王切開の手術費などは健康保険が適用され対象となります)

したがって、例えば個室に入院して差額ベッド代が多くかかってしまったケースでは、高額療養費を使えたとしても、最終的に自分が負担しなければならない医療費は高額になってしまう場合がありますので、ご注意ください。

4.  高額療養費の手続き方法①事後申請とは?

さて、次に本題の高額療養費の手続きについて見ていきたいと思います。

手続き方法は2つあり、

・事前申請

・事後申請

があります。

まず、事後申請について見ていきます。

事後申請とは、窓口で医療費の支払いをしたのちに申請をする方法です。

4.1 必要なもの

事後申請に必要なものは以下のとおりです。

  • 領収書
  • 保険証
  • 印鑑
  • 振込先金融機関口座のわかるもの
  • マイナンバーカードがあればマイナンバーカード、なければ通知カード等

尚、国民健康保険は翌々月くらいに高額療養費申請についてのハガキが送付されてきますので、そのハガキも必要になります。

領収書は忘れずに取っておきましょう。

4.2  申請先

申請先は以下のとおりです。

  • 国民健康保険に加入している方→各市町村の国民健康保険の窓口に申請します。
  • 協会けんぽに加入している方→所属している全国健康保険協会の支部に郵送します。
  • 健康保険組合に加入している方→各自が加入している健康保険組合に申請します。

5.  高額療養費の手続き方法②事前申請とは?

事後申請のほかに事前申請があります。

5.1  限度額適用認定の概要

事前申請とは、限度額適用認定を利用する方法です。

高額療養費とは、あとから医療費が払い戻される制度ですが、あとから払い戻されるとはいえ、一時的な支払いは大きな負担になります。

「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口に提示すると、1ヵ月 (1日から月末まで)の窓口でのお支払いが自己負担限度額までとなります。

なお、平成30年8月診療分から、70歳以上の方のうち、所得区分が現役並みⅠ、現役並みⅡの方は健康保険証、高齢受給者証、限度額適用認定証の3点を医療機関窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。

所得区分が一般、現役並みⅢの方は、健康保険証、高齢受給者証を医療機関窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。(所得区分が一般、現役並みⅢの方は、限度額適用認定証は発行されません。)

自己負担限度額は以下のとおりです。

・70歳未満の自己負担限度額

所得区分
(年収の目安)
自己負担限度額
通常 多数該当
約1,160万円~ 252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
約770万~1,160万円 167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
約370万~770万円 80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
~約370万円 57,600円 44,400円
住民税の非課税者等 35,400円 24,600円

・70歳以上の自己負担限度額 平成30年7月まで

所得区分
(年収の目安)
自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯) 多数該当
約370万円~ 57,600円  80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
約156万~370万円 14,000円
※年間上限 14万4,000円
57,600円 44,400円
住民税非課税者 下記以外  8,000円 24,600円
所得0円世帯  8,000円 15,000円

・70歳以上の自己負担限度額 平成30年8月から

所得区分
(年収の目安)
自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯) 多数該当
約1,160万円~ 252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
約770万~1,160万円 167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
約370万~770万円 80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
約156万~370万円 18,000円
※年間上限 14万4,000円
57,600円 44,400円
住民税非課税者 下記以外  8,000円 24,600円
所得0円世帯  8,000円 15,000円

限度額適用認定の注意点は以下のとおりです。

  • 被保険者が低所得者に該当する場合は「健康保険限度額適用認定申請書」では申請できません。
    「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をご提出ください。(健康保険の場合)
  • 限度額適用認定証の有効期間は、申請書を受け付けた日の属する月の1日(資格を取得した月の場合は資格取得日)から最長で1年間の範囲となります。
  • 申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はできません。日程に余裕を持ってご提出ください。

5.2  必要なもの

申請に必要なものは以下のとおりです。

各保険者(国民健康保険、協会けんぽ、健康保険組合、派遣健保など)によって異なりますので、各自で保険者にご確認ください。

以下は国民健康保険の一例です。

  • 国民健康保険証
  • 申請する方の身分証明書や個人番号(マイナンバー)がわかるもの
  • 印鑑

5.3  申請先

申請先は以下のとおりです。

  • 国民健康保険に加入している方→各市町村の国民健康保険の窓口に申請します。
  • 協会けんぽに加入している方→所属している全国健康保険協会の支部に郵送します。
  • 健康保険組合に加入している方→各自が加入している健康保険組合に申請します。

6.  高額療養費の注意点

最後に、高額療養費の注意点についてみていきます。

注意点は3つあります。

6.1  同じ窓口負担額でも、月をまたぐと自己負担額が増える

高額療養費では、同じ窓口負担額でも、月をまたぐと自己負担額が増えます。

もう一度おさらいすると、高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。

具体例を出すと、1月後半から2月前半にかけて200万円の医療費がかかり、窓口で60万円払った場合を、70歳未満で年収約500万円の人のケースで考えてみましょう。

例えば、1月と2月にそれぞれ100万円の医療費がかかり、窓口で30万円(3割負担額)ずつ払ったとします。

すると1月と2月の合計の自己負担額はこうなります。

1月の自己負担:80,100円+(1,000,000-267,000円)×1%=87,430円
2月の自己負担:80,100円+(1,000,000-267,000円)×1%=87,430円
合計の自己負担:174,860円

1月だけで治療が完了した場合の自己負担限度額は次の通りですから、月をまたぐと合計の自己負担額がかなり増えてしまうことがわかります。

80,100+ (2,000,000-267,000)×1%=97,430円

大きな差ですよね。

このように、同じ窓口負担額でも、月をまたぐと自己負担額が増えるので、注意しましょう。

6.2  自己負担額は世帯で合算できる

世帯で複数の方が同じ月に病気やけがをして医療機関で受診した場合や、お一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合は、自己負担額は世帯で合算することができ、その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻されます。

ただし、70歳未満の方の合算できる自己負担額は、21,000円以上のものに限られます。70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できます。

70歳未満の方の場合は、受診者別に次の基準によりそれぞれ算出された自己負担額(1ヵ月)が21,000円以上のものを合算することができます。

  • 医療機関ごとに計算します。同じ医療機関であっても、医科入院、医科外来、歯科入院、歯科外来にわけて計算します。
  • 医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合は、薬局で支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関に含めて計算します。

6.3  高額療養費貸付制度

また、高額療養費貸付制度というものもあります。

高額療養費の払い戻しを受けるには、診療月から3か月以上後になるため、当面の医療費の支払いに充てる資金として、無利子で「高額療養費支給見込額の8割相当額」の貸付を行う「高額医療費貸付制度」が設けられております。

高額療養費貸付制度を利用することができるのは、高額療養費の対象者と同じく、公的な健康保険(健康保険組合・全国健康保険協会(協会けんぽ)・国民健康保険・共済組合など)に加入している方です。

申込み方法は以下のとおりです(協会けんぽの場合)。

次の1.2.3.4の書類を提出してください。

  1. 高額医療費貸付金貸付申込書
  2. 高額医療費貸付金借用書
  3. 医療機関等が発行した保険点数のわかる請求書もしくは領収書のコピー(これらがない場合は、「医療費請求書」を受診した医療機関等で作成してもらってください)
  4. 高額療養費支給申請書(貸付用)

ぞれぞれの書類に必要事項を記入します。

受付後2週間から3週間程度で、貸付金(高額療養費支給見込額の8割)が指定の口座に振り込まれます。

そして、診療月から3か月後以降に高額療養費の支給金額が決定されます。

高額療養費給付金が貸付金の返済に充てられ、残額が指定の口座に振り込まれます。

決定された金額が貸付金よりも少なく、返済額に不足が生じた場合は、返納通知書が送付されますので、期日までに納付していただくこととなります。

7.  まとめ

皆さん、いかがでしたか?

以上、高額療養費について、その概要、2つの手続き、注意点、医療費の仕組み、入院費用の相場についてでした。

ポイントは、以下のとおりです。

①医療費には、医科診療や歯科診療にかかった診療費、薬局調剤医療費、入院時食事・生活医療費、訪問看護医療費などがあり、医療費は、医療保険による給付、後期高齢者医療制度や公費負担医療制度による給付、そしてこれらに伴って医療機関などを受診した人が自己負担などによって支払った医療費を合計したものとなります。

②負担する医療費の割合は、原則的には、かかった医療費の3割となっていますが、義務教育就学前の子どもでは2割、70歳以上75歳未満の被保険者は所得に応じて2割または3割、75歳以上の後期高齢者医療制度の被保険者は所得に応じて1割または3割となっている。

③病気別に見ていくと、不整脈・心不全・心房細動の入院費用が一番高い。

④高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度である。

⑤対象となるのは、健康保険が適用された(3割負担ですんだ)医療費であり、その他の諸費用や自由診療の医療費は、対象にならない。対象とならないものは、差額ベッド代、入院中の病院の食事代、入院中の日用品代等、先進医療の費用、健康保険が適用されない診療費用(歯科治療の自由診療費用、美容整形費用など)、正常分娩の出産費用(帝王切開の手術費などは健康保険が適用され対象となる)である。

⑥申請方法は事前申請と事後申請の2つある。

⑦事後申請に必要なものは、領収書、保険証、印鑑、振込先金融機関口座のわかるもの、マイナンバーカードがあればマイナンバーカード、なければ通知カード等、高額療養費申請についてのハガキ(国民健康保険の場合)である。

⑧申請先は、国民健康保険に加入している方→各市町村の国民健康保険の窓口に申請、協会けんぽに加入している方→所属している全国健康保険協会の支部に郵送、健康保険組合に加入している方→各自が加入している健康保険組合に申請。

⑨事前申請とは、限度額適用認定を利用する方法である。

⑩「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口に提示すると、1ヵ月 (1日から月末まで)の窓口でのお支払いが自己負担限度額までとなる。

⑪平成30年8月診療分から、70歳以上の方のうち、所得区分が現役並みⅠ、現役並みⅡの方は健康保険証、高齢受給者証、限度額適用認定証の3点を医療機関窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなる。所得区分が一般、現役並みⅢの方は、健康保険証、高齢受給者証を医療機関窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなる。(所得区分が一般、現役並みⅢの方は、限度額適用認定証は発行されません。)

⑫限度額適用認定証の注意点は以下のとおりです。被保険者が低所得者に該当する場合は「健康保険限度額適用認定申請書」では申請できない。
「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を提出する。(健康保険の場合)、限度額適用認定証の有効期間は、申請書を受け付けた日の属する月の1日(資格を取得した月の場合は資格取得日)から最長で1年間の範囲となる。申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はできません。日程に余裕を持って提出する。

⑬申請に必要なもの(国民健康保険の場合)は、国民健康保険証、申請する方の身分証明書や個人番号(マイナンバー)がわかるもの、印鑑である。

⑭申請先は以下のとおりです。国民健康保険に加入している方→各市町村の国民健康保険の窓口に申請。協会けんぽに加入している方→所属している全国健康保険協会の支部に郵送。健康保険組合に加入している方→各自が加入している健康保険組合に申請。

⑮高額療養費では、同じ窓口負担額でも、月をまたぐと自己負担額が増える。

⑯世帯で複数の方が同じ月に病気やけがをして医療機関で受診した場合や、お一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合は、自己負担額は世帯で合算することができ、その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻される。ただし、70歳未満の方の合算できる自己負担額は、21,000円以上のものに限られます。70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できる。

⑰高額療養費の払い戻しを受けるには、診療月から3か月以上後になるため、当面の医療費の支払いに充てる資金として、無利子で「高額療養費支給見込額の8割相当額」の貸付を行う「高額医療費貸付制度」が設けられている。

となっています。

高額療養費には2つの手続き方法があることがお分かりいただけたかと思います。

利用する際は、それぞれ必要なものや申請先などに注意して、不安を1つでもなくせるようにしましょう。

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