入院費用は健康保険で補える?知っておこう高額療養費制度

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「万が一入院なんてしたら健康保険で入院費用は補えるのだろうか?」

あなたはそう心配になったことはありませんか?

お金が高額になってしまったら、どうしよう。。。

そんなあなたに!この記事を読めば、入院のキホンから、高額療養費制度まで丸わかりです!

出産でも高額療養費制度が使えるのかも見ていきますので、妊婦さんお見逃しなく!

目次

1.入院費用って実際どれくらいかかるの?

1.1 入院費用の総額は

1.2 原則3割負担

1.3 1回の入院期間は

2.  入院費用の内訳は?

2.1 医療費

2.2 食事

2.3 その他

3.  健康保険でどこまで保障されるのか?

3.1 保障される範囲

3.2 保障されない範囲

4.  入院費用が高額になったら?

4.1 高額療養費制度とは

4.2 申請手順

4.3 申請期限

5.  高額療養費制度の注意点

5.1 同じ窓口負担額でも、月をまたぐと自己負担額が増える

5.2 対象外となるもの

6.  高額な入院費を支払うことが事前にわかっているときは?

6.1 健康保険限度額適用認定証とは

6.2 申請方法

7.  出産で高額療養費制度は使えるの?

7.1 対象となる出産

7.2 対象とならない出産

7.3  高額療養費の対象かどうかの簡単な判断基準

8. まとめ

1.  入院費用って実際どのくらいかかるの?

私たちが入院したら、一体どのくらいのお金がかかるかご存知ですか?

初めに基本として、一緒に入院費用の総額を見ていきましょう。

ぜひ参考にしてみてください。

1.1  入院費用の総額は

もし健康保険の適用がなかったら、入院費用はどれだけかかるのでしょうか?
全日本病院協会の集計によると、傷病別の入院費用は以下のようになります。

傷病名 医療費(1入院費用)
医療費総額 自己負担額(3割)
胃の悪性新生物 880,962円 264,289円
直腸の悪性新生物 1,104,980円 331,494円
気管支および肺の悪性新生物 859,630円 257,889円
急性心筋梗塞 2,131,268円  639,380円
脳梗塞 1,350,395円  405,119円
脳出血 1,932,040円  579,612円
大腿骨頸部骨折  1,821,842円  546,553円
糖尿病  643,224円  192,967円
肺炎  604,684円  181,405円
急性虫垂炎  553,989円  166,197円
白内障  290,744円  87,223円
子宮筋腫  751,943円  225,583円
乳房の悪性新生物  745,086円  223,526円
鼠径ヘルニア  349,818円  104,945円

傷病によりますが、入院費用の総額は30万円から200万円かかります。

一番費用がかからない白内障でも30万円近くかかります。

急性心筋梗塞は一番費用がかかり、200万円を超えています。

このように、もし公的な医療保険である健康保険がなかったら、私たちはとても高額な入院費用を負担しなければならないことになります。

1.2  原則3割負担

健康保険には、国民健康保険や健康保険組合、協会けんぽ、公務員の共済組合などがありますが、どの健康保険でも現役世代の医療費の自己負担額は3割となっています。

小学校入学前のこどもや70歳以上75歳未満の高齢者(現役並み所得者を除く)の自己負担額は2割負担です。

また、75歳以上の高齢者は1割(現役並み所得者を除く)となっています。

区分 負担割合
小学校入学前 2割
小学校入学以後70歳未満 3割
70歳以上75歳未満(※) 2割(現役並み所得者は3割)
75歳以上 1割(現役並み所得者は3割)

(※) 昭和19年4月1日までに生まれた被保険者は1割。

1.3  1回の入院期間は

次に、入院期間について見ていきます。

入院期間も、どのような症状で、どのような治療を行うかによって大きく変わります。
近年、外科治療の分野では、以前に比べて入院日数を大幅に短縮することができるようになりました。

しかしながら、そのような手術ができるのはまだ一部に過ぎません。

公益財団法人生命保険文化センターの平成28年度「生活保障に関する調査」を見てみましょう。

このデータから見ると、直近の入院日数は、平均19.1日になっています。

5日~14日が約70%を占めています。

 

2.  入院費用の内訳は?

次に、入院費用の内訳について見ていきましょう。

入院費用と一言で言っても、治療費だけではなく、さまざまな項目があります。

2.1  医療費

医療費について、見ていきます。

医療費には、以下のものがあります。

・初診料・再診料

・入院基本料

診察料や看護料、室料、寝具代などが、1日につきいくらと算定される。

・治療費
投薬料、注射料、手術料、検査料、画像診断料、リハビリ料など。

2.2  食事

食事代(1日3食)がかかります。

この食事代は、病院の治療の一環となる事もあり、食事療養と言う扱いになる事が大半です。

この食事療養に関しては、後ほど解説していきます。

2.3  その他

その他にも、差額ベッド代、入院中の病衣のレンタル料、診断書料などがあります。
また先進医療を受けたような場合は、先進医療の技術料もかかります。

また、ここまでみてきた病院に支払う入院費用のほかに、関連費用として入院生活を送るにあたっての日用品の購入代金などもかかってくることになります。

 

3.  健康保険でどこまで保障されるのか?

次に、肝心の健康保険でどこまで保障されるのかを見ていきましょう。

3.1  保障される範囲

健康保険で自己負担が3割(高齢者は1~3割)になる入院費用には以下のようなものがあります。

・初診料・再診料

・入院料

・投薬料、注射料、手術料、検査料、画像診断料などの治療費

また、入院中に病院で出てくる食事についても、健康保険の入院時食事療養費という給付があり、自己負担額は1食360円ですむようになっています。

区分 平成28年4月~ 平成30年4月~
一般 1食につき 360円 1食につき 460円
住民税非課税世帯 1食につき 210円

3.2  保障されない範囲

健康保険で自己負担が3割(高齢者は1~3割)にならない、すなわち健康保険が使えない入院費用および入院関連費用には以下のようなものがあります。

  • 診断書や入院証明書などの文書料
  • 差額ベッド代(個室などを希望した場合の費用)
  • 先進医療の費用
  • 病衣などのレンタル代、テレビなどのレンタル代
  • 入院中の病院で購入した日用品などの費用

以上が、健康保険で保障されるもの、されないものです。

 

4.  入院費用が高額になったら?

以上で見てきた入院費用がもし高額になったら、私たちはどうすればいいのでしょうか?

それには、便利な制度があり、それは、高額療養費制度と言うモノです。

それでは、その高額療養費制度とはどのような制度なのかを解説していきます。

4.1  高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。

自己負担限度額は、年齢および所得状況等により設定されています。

70歳未満の方の区分

平成27年1月診療分から

 所得区分  自己負担限度額 多数該当
①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
(報酬月額81万円以上の方)
 252,600円+(総医療費※1-842,000円)×1%  140,100円
②区分イ
(標準報酬月額53万~79万円の方)
(報酬月額51万5千円以上~81万円未満の方)
 167,400円+(総医療費※1-558,000円)×1%  93,000円
③区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円の方)
(報酬月額27万円以上~51万5千円未満の方)
80,100円+(総医療費※1-267,000円)×1% 44,400円
④区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)
(報酬月額27万円未満の方)
 57,600円  44,400円
⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
 35,400円  24,600円

※1総医療費とは保険適用される診療費用の総額(10割)です。

※2診療を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた(限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む)場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

注)「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

70歳以上75歳未満の方の区分

負担能力に応じた負担を求める観点から、平成29年8月診療分より、現役並み所得者の外来(個人ごと)、一般所得者の外来(個人ごと)及び外来・入院(世帯)の自己負担限度額が引き上げられます。

平成29年7月診療分まで

被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
 44,400円  80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
②一般所得者
(①および③以外の方)
 12,000円  44,400円
③低所得者 Ⅱ(※3)  8,000円  24,600円
Ⅰ(※4)  15,000円

平成29年8月診療分から

被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
 57,600円  80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
②一般所得者
(①および③以外の方)
 14,000円
(年間上限14.4万円)
 57,600円
[多数該当:44,400円]
③低所得者 Ⅱ(※3)  8,000円  24,600円
Ⅰ(※4)  15,000円

平成30年8月診療分から

被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
①現役並み所得者 現役並みⅢ
(標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[多数該当:140,100円]
現役並みⅡ
(標準報酬月額53万~79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[多数該当:93,000円]
現役並みⅠ
(標準報酬月額28万~50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
②一般所得者
(①および③以外の方)
 18,000円
(年間上限14.4万円)
 57,600円
[多数該当:44,400円]
③低所得者  Ⅱ(※3) 8,000円  24,600円
 Ⅰ(※4)  15,000円

※3 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※4 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

注)現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。

また、注意点として、高額療養費制度では、同じ人の自己負担額、同じ世帯の負担額を合算することができます。

・同じ人が、1カ月間に、複数の病院にかかった場合

・同じ世帯(同じ健康保険)の人が、1カ月間に、それぞれ病院にかかった場合

ただし、70歳未満の人については、レセプト1枚について自己負担額が21,000円以上の場合にのみ合算ができます。

レセプトは、私たちが医療機関の窓口でもらう領収書のことではありません。

医療機関が、市町村や健康保険組合にお金を請求するために、個人ごとに月単位で作成するものです。同じ病院にかかったとしても、外来と入院、医科と歯科はレセプトが分かれます。

全員が70歳未満の家族の例を見てみましょう。

同一世帯(同一健康保険)に70歳以上の方と70歳未満の方がいる場合も、もちろん合算が可能です。70歳以上の一般所得者と、70歳未満で年収約370~約770万円の人が同じ世帯にいる場合、下の図のようになります。

高額療養費制度で、1カ月の医療費の負担が大きく軽減されることがわかっていただけたと思います。

でも、病気が長引いた場合には、やはり負担が大きいですよね。

そんなときのために、高額療養費制度には、「多数回該当」という仕組みがあります。直近の12カ月の間に、3回以上高額療養費制度を使っている場合には、4回目以降は上限額が下がるのです。

・70歳未満

・70歳以上

4.2  申請手順

次に、申請手順について、見ていきます。

この制度を利用するときは、自分が加入している健康保険の保険者に対して申請しなければなりません。

もし申請しないでいると、お金が戻ってくることはありませんので十分にご注意ください(自動的に高額療養費を支給してくれる健保組合・共済組合等もあります)。

高額療養費の申請手順はおおむね以下のようになります。※自動的に支給してくれる場合を除く。

(1)申請書の記入

保険者に対して申請したい旨を申し出て申請書をもらい、書類を記入した上で提出します。

なお、保険者によっては、高額療養費に該当する場合は、請求しなくても案内や申請書を送ってくれるようになっています。

ちなみに、ここでいう保険者とは、国民健康保険であればお住まいの地域の役所、会社員であれば協会けんぽや健保組合になります。

健保組合の場合は会社の健保担当者に申請するかたちになります。

(2)申請書類の提出

申請書に記入して、医療費の領収書、けがの場合の負傷原因届等の必要書類を添えて提出します。

(3)高額療養費の振込み

保険者が実際の診療報酬等の確認・審査を行い、高額療養費を銀行に振り込みます。

このような手順で、入院で医療費が高額になった月から高額療養費が支給されるまでは、一般的に3ヵ月以上かかりますので、注意が必要です。

4.3  申請期限

高額療養費の申請期限は、医療費が高額となり高額療養費の対象となる月の翌月1日から2年となります。

 

5.  高額療養費制度の注意点

次に、高額療養費制度の注意点について、見ていきます。

ぜひ参考にしてみてください。

5.1  同じ窓口負担額でも、月をまたぐと自己負担額が増える

高額医療費制度は、「ある月の1日~末日」までにかかった医療費を基準に計算します。

5月後半から6月前半にかけて100万円の医療費がかかり、窓口で30万円払った場合を、70歳未満で年収約400万円の人のケースで考えてみましょう。

例えば、5月と6月にそれぞれ50万円の医療費がかかり、窓口で15万円(3割負担額)ずつ払ったとします。

すると5月と6月の合計の自己負担額はこうなります。

5月の自己負担:80,100円+(500,000-267,000円)×1%=82,430円
6月の自己負担:80,100円+(500,000-267,000円)×1%=82,430円
合計の自己負担:164,860円

5月だけで治療が完了した場合の自己負担限度額は次の通りですから、月をまたぐと合計の自己負担額がかなり増えてしまうことがわかります。

80,100+ (1,000,000-267,000)×1%=87,430円

病気になる時期や期間を自分で選べるわけではないのに、不公平だと思ってしまいますよね。

高額療養費制度では、月単位で作成されるレセプト(医療機関から医療保険へ提出する診療報酬の請求書)をもとに、私たちの窓口負担の額を確認しますので、このような計算方法になっています。

5.2  対象外となるもの

対象外となるものもあります。

確認しましょう。

食事代、差額ベッド代(差額室料)、先進医療など、保険の対象範囲とならない費用は高額療養費制度の対象になりません。

食事代は、上記でも述べたように、ケガや急な病気で入院した場合は、1食360円と決められています。

より大きな負担になるのは、差額ベッド代です。差額ベッド代とは、患者本人が「希望」または「同意書にサイン」したうえで、1~4人用の部屋に入院した時にかかる費用です。

病院によっても異なりますが、平均して1日につきこれくらいの費用がかかります。

・1人部屋 7,558円

・2人部屋 3,158円

・3人部屋 2,774円

・4人部屋 2,485円

となっています。

また、先進医療も高額療養費制度の対象にはなりません。先進医療とは、厚生労働省に認められた「ある程度実績を積んだ、新しい治療方法」のことで、保険の対象にするかどうかの評価段階にあるものを指します。

すべての先進医療が高額になるわけではないのですが、がん治療に用いられる「重粒子線治療」や「陽子線治療」は平均でそれぞれ300万円、260万円以上かかります。

 

6.  高額な入院費を支払うことが事前にわかっているときは?

お金

では、高額な入院費を支払うことが事前にわかっているときは、どうすればいいのでしょうか?

その方法を見ていきます。

6.1  健康保険限度額適用認定証とは

上記でも述べたように、医療機関等の窓口でのお支払いが高額な負担となった場合は、あとから申請いただくことにより自己負担限度額を超えた額が払い戻される「高額療養費制度」があります。
しかし、あとから払い戻されるとはいえ、一時的な支払いは大きな負担になります。

そこで、「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口(※1)に提示すると、1ヵ月 (1日から月末まで)の窓口でのお支払いが自己負担限度額まで(※2)となります。

※1 保険医療機関(入院・外来別)、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。
※2 同月に入院や外来など複数受診がある場合は、高額療養費の申請が必要となることがあります。保険外負担分(差額ベッド代など)や、入院時の食事負担額等は対象外となります。

なお、限度額適用認定証が必要なのは、70歳未満の人だけでしたが、2018年8月から、70歳以上でも一部の人は必要となりました。

収入が「現役並み」で、年収が約370万円~約1,160万円に相当する人は、「限度額適用認定証」が必要ですから、手続きをしましょう。

6.2  申請方法

必要な書類は、

・健康保険限度額適用認定申請書

・健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

となっています。

申請の流れ(協会けんぽの場合)としては、

①被保険者または被扶養者が協会けんぽに事前に申請する。

②協会けんぽが所得区分を認定し、「限度額適用認定証」を交付する。

③②で交付された「限度額適用認定証」及び「健康保険被保険者証」を医療機関に提示する。

という流れになっています。

協会けんぽの場合、「健康保険限度額適用認定証」は申請から発行まで1週間程度となっています。

なお、注意点としては、

・限度額適用認定証の有効期間は、申請書を受け付けた日の属する月の1日(資格を取得した月の場合は資格取得日)から最長で1年間の範囲となります。

・申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はできません。日程に余裕を持って提出してください。

があります。

注意しましょう。

以上、限度額適用認定証についてでした。

7.  出産で高額療養費制度は使えるの?

妊婦さん必見です!

出産で高額療養費制度は使えるのか、見ていきます。

7.1  対象となる出産

帝王切開、吸引分娩、鉗子分娩など、いわゆる「異常分娩」に分類される出産となったときの医療費は、「治療」とみなされるため健康保険が使えて3割負担ですみますし、高額療養費の計算対象となります。

高額療養費の対象となる出産例
・帝王切開
・吸引分娩
・鉗子分娩
・骨盤位分娩 など
となっています。
覚えておきましょう。
ここで、帝王切開について、詳しく見ていきます。
健康保険が適用される帝王切開ですが、帝王切開となるのはどのようなときで、どれくらいの費用がかかるのでしょうか?

平成28年診療報酬点数表よると、帝王切開手術の費用は、あらかじめ予定していた場合が201,400円、緊急に帝王切開となった場合が222,000円です。

ただし診療報酬点数表は原則として2年に一度改定されるので、この費用は今後変わる可能性もあります。

なお、帝王切開の手術費は保険が適用されるので、実際の負担額(3割)は予定帝王切開の場合で60,420円、緊急帝王切開の場合で66,600円となります。

また出産後の入院日数は、病院によって違いますが自然分娩に比べ最低でも2~3日長くなります。

個室や少人数部屋を利用したときは入院費用がそれだけ多くかかってきます。

その他に購入するものとして、おなかの傷のための術後用腹帯や手術痕のケロイド予防のシリコンジェルシートなどがあり、数千円から1万円くらいはかかってきます。

7.2  対象とならない出産

次に、対象にならない出産です。

一方、通常の出産は病気ではないため、自然分娩による出産で治療となるような行為がなかった場合は健康保険も適用されず、出産費用は高額療養費の対象にはなりません。

7.3  高額療養費の対象かどうかの簡単な判断基準

これまでの説明からおわかりいただけたと思いますが、出産時の異常分娩や妊娠中については切迫早産・切迫流産などで治療のためにかかった費用に関しては健康保険が適用される、すなわち高額療養費の対象となります。

そもそも高額療養費は健康保険の一制度であり、保険診療の自己負担額が高額になったときのための制度でもあります。したがって「健康保険が適用される費用」しか対象にはならないのです。

具体的な判断方法としては、病院の領収書をみて「保険診療の治療として表示されている費用」が高額療養費の対象となると判断ができます。

 

8.  まとめ

いかがでしたか?

以上、入院費用のキホン、高度療養費制度について見てきました。

ポイントは、

①傷病によるが、入院費用の総額は30万円から200万円かかる。

②健康保険の現役世代の医療費の自己負担額は3割である。

③入院日数の平均は19.1日となっている。

④入院費用の内訳は、初診料・再診料、入院基本料、治療費、食事代、差額ベッド代、診断書代などがある。

⑤健康保険で保障されるのは、初診料・再診料、入院料、治療費である。

⑥先進医療は保障されない。

⑦入院費用が高額になったら、高額療養費制度がある。

⑧自己負担限度額は、年齢および所得状況等により設定されている。

⑨申請する場合は、健康保険の保険者に対して申請しなければならない。

⑩高額な入院費を支払うことが事前にわかっているときは、限度額適用認定証を医療機関の窓口に提示するとよい。

⑪出産でも高額療養費制度が使えるが、対象にならない出産もある。

となっています。

このように、入院費用と一言で言っても、差額ベット代や食事代などさまざまありますし、高額療養費制度も対象になるもの、ならないものがあります。

申請にも時間がかかりますし、注意が必要です。

以上のような知識があれば、いざ入院した際に、お金の不安なく病気やケガを治すことができますよね。

また、申請もスムーズにいくと思います。

この記事を読んだあなたは、入院費用と高額療養費制度について、詳しくなれたでしょう。

この知識をぜひ日常生活のあらゆる場面にぜひ生かしてみてください。

そして、入院をする際には、上記で学習したことを思い出してみてください。

 

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