松葉 直隆 大学卒業後、損保ジャパン日本興亜代理店の保険会社にて5年以上勤務し、年間100組以上のコンサルティングを行う。 その後、2016年6月より保険ブリッジの記事監修を務める。「手術を受ける際に手術給付金が受け取れるみたいだけど、あれは一体何？」
そう疑問に思ったことはありませんか？
この記事を読めば、手術給付金のキホンから対象となるもの、給付額、請求方法まで丸わかりです！
病気別の手術費用もご紹介しているので、お見逃しなく！
手術した際にかかる費用は？
病気別手術費用
病気別の手術費用について見ていきます。
胃がん
胃がんの場合、499,000円かかります。
また、退院後もしばらくは通院で抗癌剤治療を受けたり、経過観察する必要があります。
心筋梗塞
心筋梗塞の場合、780,000円かかります。
結構な金額ですね。
松葉 直隆
心筋梗塞になった場合、まずは塞がっている血管を再開通させるために、血栓溶解薬で詰まった血栓を溶かし、その後血管内にカテーテルを入れてステントを設置し、再び血管が塞がらないようにします。
乳がん
乳がんの場合は、304,580円かかります。
乳がん治療の場合、治療後の乳房再建術が必要になることも少なくありません。
子宮頸がん
子宮頸がんの場合、263,000円かかります。
筋腫が見つかっても特に症状が出ていなければ、直ぐに治療を行う必要はなく、経過観察やホルモン分泌を抑えることで、腫瘍を小さくするような治療法が用いられます。
松葉 直隆
大腿骨骨折
大腿骨骨折の場合、193,980円かかります。
高額療養費制度を使えば抑えられる
公的医療保険における制度の１つで、医療機関や薬局でかかった医療費の自己負担額が、ひと月（月の初めから終わりまで）で一定額を超えた場合に、その超えた金額が支給される制度です。
高額療養費制度では、年齢や所得に応じて、ご本人が支払う医療費の上限が定められており、またいくつかの条件を満たすことにより、さらに負担を軽減する仕組みも設けられています。
手術給付金とは？
手術給付金の定義
手術給付金とは病気やけがの治療のために病院で手術を受けた場合に医療保険から支給されるお金のことです。
入院給付金は入院１日あたりの金額が決まっていますが、手術給付金は手術内容により金額が決まっています。
保険会社によって対象となる手術とならない手術が違ってきます。
対象となる手術
- 約款に記載されている88項目型
- 健康保険連動型
約款に記載されている88項目型
88項目型というのは、約600種類あります。
保険会社が決めた88項目（または89項目）の手術項目について手術給付金が支払われるもので、89項目となっているものは88項目に、骨髄移植のドナーとなる場合に受ける骨髄幹細胞採取手術を追加したものです。
88項目型に当てはまる手術
- 乳房の手術
- 筋骨の手術
- 呼吸器・胸部の手術
健康保険連動型
健康保険連動型は約1000種類の手術のことです。
現在はこのタイプが主流となっています。
- 子宮頚管ポリープ
- ものもらい
- 中耳炎
- 痔
対象とならない手術
- 扁桃腺摘出手術
- レーシックや美容整形、歯科などの手術
- 先進医療に含まれる手術
このほかにも例えば、契約前に診断されていた病気が、保険加入後に悪化し手術したような場合は保障対象外となりますので、注意してください。
手術給付金の給付額
多くの医療保険や医療特約は、手術の種類に応じて、入院給付金日額に10倍・20倍・40倍のいずれかを掛けた金額を給付するタイプとなっています。
パンフレットなどには、「10倍・20倍・40倍」という表現以外にも「最高20万円」（入院給付金日額5,000円の場合）といった表現をしているケースもあります。
手術給付倍率一覧
| 皮膚・乳房の手術 | ||
| 植皮術（25cm2未満は除く） | 20 | 1 |
| 乳房切断術 | 20 | 2 |
| 筋骨の手術（抜釘術は除く） | ||
| 骨移植術 | 20 | 3 |
| 骨髄炎・骨結核手術（膿瘍の単なる切開は除く。） | 20 | 4 |
| 頭蓋骨観血手術（鼻骨・鼻中隔を除く。） | 20 | 5 |
| 鼻骨観血手術（鼻中隔弯曲症手術を除く。） | 10 | 6 |
| 上顎骨･下顎骨・顎関節観血手術 （歯・歯肉の処置にともなうものを除く。） |
20 | 7 |
| 脊椎・骨盤観血手術 | 20 | 8 |
| 鎖骨・肩胛骨・肋骨・胸骨観血手術 | 10 | 9 |
| 四肢切断術（手指･足指を除く。） | 20 | 10 |
| 切断四肢再接合術（骨･関節の離断にともなうもの。） | 20 | 11 |
| 四肢骨・四肢関節観血手術（手指･足指を除く。） | 10 | 12 |
| 筋・腱・靭帯観血手術 （手指･足指を除く。筋炎・結節腫・粘液腫手術は除く。） |
10 | 13 |
| 呼吸器・胸部の手術 | ||
| 慢性副鼻腔炎根本手術 | 10 | 14 |
| 喉頭全摘除術 | 20 | 15 |
| 気管･気管支・肺・胸膜手術（開胸術をともなうもの。） | 20 | 16 |
| 胸郭形成術 | 20 | 17 |
| 縦隔腫瘍摘出術 | 40 | 18 |
| 循環器・脾の手術 | ||
| 観血的血管形成術 （血液透析用外シャント形成術を除く。） |
20 | 19 |
| 静脈瘤根本手術 | 10 | 20 |
| 大動脈・大静脈・肺動脈・冠動脈手術 （開胸・開腹術をともなうもの。） |
40 | 21 |
| 心膜切開・縫合術 | 20 | 22 |
| 直視下心臓内手術 | 40 | 23 |
| 体内用ペースメーカー埋込術 | 20 | 24 |
| 脾摘除術 | 20 | 25 |
| 消化器の手術 | ||
| 耳下腺腫瘍摘出術 | 20 | 26 |
| 顎下腺腫瘍摘出術 | 10 | 27 |
| 食道離断術 | 40 | 28 |
| 胃切除術 | 40 | 29 |
| その他の胃・食道手術（開胸・開腹術をともなうもの。） | 20 | 30 |
| 腹膜炎手術 | 20 | 31 |
| 肝臓・胆嚢・胆道・膵臓観血手術 | 20 | 32 |
| ヘルニア根本手術 | 10 | 33 |
| 虫垂切除術・盲腸縫縮術 | 10 | 34 |
| 直腸脱根本手術 | 20 | 35 |
| その他の腸・腸間膜手術（開腹術をともなうもの。） | 20 | 36 |
| 痔瘻・脱肛・痔核根本手術 （根治を目的としたもので、処置･単なる痔核のみの手術は除く。） |
10 | 37 |
| 尿・性器の手術 | ||
| 腎移植手術（受容者に限る。） | 40 | 38 |
| 腎臓・腎盂・尿管・膀胱・観血手術 （経尿道的操作は除く。） |
20 | 39 |
| 尿道狭窄観血手術（経尿道的操作は除く。） | 20 | 40 |
| 尿瘻閉鎖観血手術（経尿道的操作は除く。） | 20 | 41 |
| 陰茎切断術 | 40 | 42 |
| 睾丸・副睾丸・精管・精索・精嚢・前立腺手術 | 20 | 43 |
| 陰嚢水腫根本手術 | 10 | 44 |
| 子宮広汎全摘除術 （単純子宮全摘などの子宮全摘除術は除く。） |
40 | 45 |
| 子宮頸管形成術・子宮頸管縫縮術 | 10 | 46 |
| 帝王切開娩出術 | 10 | 47 |
| 子宮外妊娠手術 | 20 | 48 |
| 子宮脱・膣脱手術 | 20 | 49 |
| その他の子宮手術 （子宮頸管ポリープ切除術・人工妊娠中絶術を除く。） |
20 | 50 |
| 卵管・卵巣観血手術（経膣的操作は除く。） | 20 | 51 |
| その他の卵管･卵巣手術 | 10 | 52 |
| 内分泌器の手術 | ||
| 下垂体腫瘍摘除術 | 40 | 53 |
| 甲状腺手術 | 20 | 54 |
| 副腎全摘除術 | 20 | 55 |
| 神経の手術 | ||
| 頭蓋内観血手術 | 40 | 56 |
| 神経観血手術 （形成術・移植術・切除術・減圧術・開放術・捻除術。） |
20 | 57 |
| 観血的脊髄腫瘍摘出手術 | 40 | 58 |
| 脊髄硬膜内外観血手術 | 20 | 59 |
| 感覚器・視器の手術 | ||
| 眼瞼下垂症手術 | 10 | 60 |
| 涙小管形成術 | 10 | 61 |
| 涙嚢鼻腔吻合術 | 10 | 62 |
| 結膜嚢形成術 | 10 | 63 |
| 角膜移植術 | 10 | 64 |
| 観血的前房・虹彩・硝子体・眼窩内異物除去術 | 10 | 65 |
| 虹彩前後癒着剥離術 | 10 | 66 |
| 緑内障観血手術 | 20 | 67 |
| 白内障・水晶体観血手術 | 20 | 68 |
| 硝子体観血手術 | 10 | 69 |
| 網膜剥離症手術 | 10 | 70 |
| レーザー・冷凍凝固による眼球手術 （施術の開始日から60日の間に1回の給付を限度とする。） |
10 | 71 |
| 眼球摘除術・組織充填術 | 20 | 72 |
| 眼窩腫瘍摘出術 | 20 | 73 |
| 眼筋移植術 | 10 | 74 |
| 感覚器・聴器の手術 | ||
| 観血的鼓膜・鼓室形成術 | 20 | 75 |
| 乳様洞削開術 | 10 | 76 |
| 中耳根本手術 | 20 | 77 |
| 内耳観血手術 | 20 | 78 |
| 聴神経腫瘍摘出術 | 40 | 79 |
| 悪性新生物の手術 | ||
| 悪性新生物根治手術 | 40 | 80 |
| 悪性新生物温熱療法 （施術の開始日から60日の間に1回の給付を限度とする。） |
10 | 81 |
| その他の悪性新生物手術 | 20 | 82 |
| 上記以外の手術 | ||
| 上記以外の開頭術 | 20 | 83 |
| 上記以外の開胸術 | 20 | 84 |
| 上記以外の開腹術 | 10 | 85 |
| 衝撃波による体内結石破砕術 （施術の開始日から60日の間に1回の給付を限度とする。） |
20 | 86 |
| ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる脳･喉頭・胸・腹部臓器手術 （検査・処置は含まない。施術の開始日から60日の間に1回の給付を限度とする。） |
10 | 87 |
| 組織の機能に障害がある者に対して骨髄幹細胞を移植することを目的とした骨髄幹細胞採取手術 （末梢血幹細胞移植における末梢血幹細胞採取手術を含む。また、骨髄幹細胞または末梢血幹細胞の提供者と受容者が同一人となる自家移植の場合を除く。） |
20 | 88 |
| 新生物根治放射線照射 | ||
| 新生物根治放射線照射 （50グレイ以上の照射で、施術の開始日から60日の間に1回の給付の限度とする。） |
10 | 89 |
上の表の10や20という数字が倍率です。
手術給付金は非課税
ありがたいですよね。
以上、手術給付金の給付額についてでした。
保険の給付金の請求方法とは？
次に、保険の給付金の請求方法についてご紹介します。
手術給付金に限りませんので、是非他の給付金を請求する事があった場合も参考にしてください。
請求の流れ
- 契約内容がわかる証明書等を準備し、保険会社に連絡をする。
- 給付金請求に関する書類が保険会社から届く。
- 届いた書類の必要書類を準備し、記載をして送付する。
- 保険会社が支払い対象に該当するか、確認・審査を行う。
- 保険会社より給付金が振り込まれる。
必要書類
- 各社所定の給付金請求書
- 各社所定の診断書
- 事故状況報告書（ケガによる請求の場合）
- 入院状況申告書・領収書の写し（簡易請求時の診断書の代わり）
上記以外にも必要となる書類があるかもしれません。
詳しくは加入している保険会社に確認してください。
受け取りまでにかかる日数
審査が無事に終われば、給付金は指定の口座に振り込まれます。
松葉 直隆
入院中でも請求は可能
入院が長期に渡り、退院がまだ先になるケースにおいては、給付対象である項目の必要日数が経過していれば、入院中であってもそこまでの入院給付金の請求が可能です。
ただし、それ以降の給付金請求の際は、再度改めて診断書が必要となります。
本人が請求できない場合
手術給付金などは、被保険者が基本的に請求をし、給付金を受け取ります。
しかし、被保険者が請求が不可能な場合もあるかと思います。
松葉 直隆
指定代理請求とは、被保険者本人に「特別な事情※1」があるケースでは、被保険者に代わって契約者が事前に指定した代理人が保険金等を請求できる制度です。
契約者は代理人を指定する際に被保険者の同意を得なければなりません。
- 傷害または疾病により、保険金等を請求する意思表示ができないとき
- 治療上の都合により、傷病名または余命の告知を受けていないとき
- その他（1）または（2）に準じた状態であるとき
指定代理請求できる保険金・給付金の種類は生命保険会社によって違ってきますが、受取人が被保険者になっている給付です。
また、被保険者と契約者が同一人の場合、「保険料払込免除」も代理にて請求が可能です。
一般的に、契約に「指定代理請求特約」を付加した上で請求人を指定します。
※特約の保険料は不要です。
特約ではなく、保険金の受取人と同時に、指定代理請求人を指定する生命保険会社もあります。
なお、契約の途中であっても被保険者の同意を得られれば指定代理請求人の指定ならびに変更が可能です。
松葉 直隆
手術給付金を受け取る際の注意点
免責期間を確認する
医療保険は、申込み後すぐに保障期間となるわけではなく、必要な諸々の手続き等がすべて完了してから保障が開始されます。
対象外の手術を確認する
手術が必要になったときは、保険会社に連絡し、対象かどうなのか聞きましょう。
太陽生命「保険組曲Best」
三大疾病や介護保障に加え、入院・手術の保障に手厚いです。
ご契約例（20代～40代）を見ていきます。
保険の種類 保険金額など 生活介護保険（II型） （保険金額）500万円 認知症治療保険 （保険金額）200万円 特定疾病・疾病障害保険〔II型〕 （本則450万円+特定疾病・疾病障害ワイド給付金特則50万円）
500万円入院保険（120日型） （入院給付金日額）10,000円 【男性】生活習慣病入院保険（120日型）
【女性】女性入院保険（120日型）（入院給付金日額）10,000円 ガン入院保険 （入院給付金日額）10,000円 手術保険 （手術給付金額）20万円・5万円 入院一時金保険 （入院一時金額）3万円 【男性】生活習慣病入院一時金保険
【女性】女性入院一時金保険（入院一時金額）3万円
新総合保険料払込免除特約 各保険に付加されています 以上の保障内容で、保険料が、
・25歳男性・・・6,883円
・25歳女性・・・9,738円
・30歳男性・・・8,144円
・30歳女性・・・10,540円
・40歳男性・・・13,124円
・40歳女性・・・12,548円
となっています。
ぜひ参考にしてみてください。
手術を受けたとき
入院治療手術給付金
- 公的医療保険制度の対象となる手術
- 先進医療に該当する手術
- 造血幹細胞移植術。採取手術を入院中に受けた場合
⇒1回につき20万円
外来手術給付金
上記と同じ手術を外来で受けた場合
⇒1回につき5万円
放射線治療給付金
- 公的医療保険制度の対象となる放射線治療（血液照射は対象外）
- 先進医療に該当する放射線治療を受けた場合
⇒1回につき20万円
このような保障内容となっています。
＊造血幹細胞の採取手術はご契約後1年未満は対象外です。
＊外来手術給付金のお支払対象となる公的医療保険制度の対象手術は、診療報酬点数表のうち医科診療報酬点数表に記載の手術に限ります。
ただし、「創傷処理」､「皮膚切開術」､「デブリードマン」､「抜歯手術」等、一部お支払いできないものがあります。＊放射線治療給付金のお支払いは60日間に1回を限度とします。
お支払い回数無制限
同時に2種類以上の手術をあわせて受けられた場合または同一の日に複数の手術を受けられた場合には、最も給付倍率の高いいずれか1種類の手術を受けたものとみなします。
「診療報酬点数表において手術料等が1回のみ算定されるものとして定められている手術（先進医療においては技術料が1回のみ算定されるもの）」を2回以上受けられた場合、最初に手術を受けられた日から14日以内で、最も給付倍率の高いいずれか1回の手術についてのみ手術給付金をお支払いします。
まとめ
手術により給付金額が異なり、対象とされる手術も違うことがわかったと思います。
代理人による請求や入院中でも請求できることも、明らかになりました。
手術を受ける際に、参考になれば幸いです。
