高度先進医療ってどんなもの?!保険に先進医療特約は必要なのか

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保険に入るときや見直しの時など高度先進医療という言葉をよく聞くようになりました。

また保険の営業の人からも「今は特約付加されていないので、ぜひ先進医療特約を付けましょう」と勧められた経験もあるやもしれません。実際のところ高度先進医療とはどんなものなのかご存知でしょうか。

高度先進医療を受けた時には実費負担となるわけですが、受ける医療によっては100万単位なるものもあります。それを保険の特約という形で入ることにより保険金が給付されるので、実費負担はなくなるというのが先進医療特約です。

実は先進医療特約は案外安い保険料なので、あまり考えないで入っている人、入る事を考えている人も多いようです。

では実際のところ安いからと簡単に先進医療特約に入っていいものでしょうか。ここではその内容と必要性を読み解いていきます。

目次

1.よく聞くようになった高度先進医療とはどんなもの

1-1.高度先進医療とは(先進医療とは)

1-2高度先進医療にはどんな治療があるのか

1-3.特に高額な高度先進医療

 

2.混合診療は受けられない中にあっての高度先進医療

2-1.混合診療は禁止されている理由

2-2.特別枠?!の高度先進医療

2-3.高度先進医療はどのようにして受けるのか

 

3.保険の特約としての先進医療特約

3-1先進医療特約はどんな保険につけられるのか

3-2.先進医療特約の保険料はいくら

3-3.先進医療特約のタイプ

3-4.先進医療特約でどれだけの保障があるのか

 

4.先進医療特約はあったほうがいいの?!

4-1.新規に保険に入りなおす

4-2.先進医療特約は中途付加できるのか

4-3.先進医療だけの保険は

4-4.高額療養制度があるけど

4-5.先進医療保険特約のメリットはズバリ!

 

5.先進医療特約を付けているがこんな時は?!

5-1.先進医療を受けたけどまずは自分で払うの

5-2.2つの保険に重複してついている場合

5-3.先進医療をうけられないことも

 

6.先進医療を受ける人は増加中?!

6-1.どんな先進医療が受けられるの

6-2.先進医療はどれぐらいの人が受けているのか

6-3.身近ともいえる白内障手術も先進医療で

6-4.がん治療における先進医療

 

7.まとめ

1.よく聞くようになった高度先進医療とはどんなもの

生命保険のパンフレットなどを見ると「先進医療特約」・「先進医療給付金」や「先進医療を保障」などの文言が載っています。そこには通算で1,000万とか2,000万円保障というちょっとびっくりするような数字も出ているわけですが、そんなにかかる医療って何だろうかと思うことがありますね。もちろん名称からも通常の医療とは違うことはイメージできます。

医療の進化は目覚ましいものがありますが、さて実際のところその高度先進医療とはどんなものでしょうか。

1-1.高度先進医療とは(先進医療とは)

厚生労働大臣の承認を受けた医療行為の中で、新しく進歩した医療の技術と患者側の多様な要望にも応える形で、保険診療の一般的な水準よりもより高度な最新技術の医療をいうものです。

平成18年10月の健康保険法などの改正によって、従来は高度先進医療といわれていたものと先進医療が統一されて現在は「先進医療」といわれるものになりました。厚生労働大臣が定める高度な医療技術を用いての療養であり、国の保険給付の対象にすべきかどうか適正な医療を提供できるものとして評価を行うことが必要であるとの観点から、現時点では国の公的健康保険適応外であるので、受けた患者さんが実費を負担することになります。

また厚生労働大臣が定めている先進医療行為をこれまた厚生労働大臣が定める基準に適合した医療施設で行われるもののみをいいます。したがって同じ治療行為であっても、認可以外の医療施設で行った場合は先進医療とは言えないことになります。

 

1-2.高度先進医療にはどんなものがあるのか

平成29年8月1日現在で105種類あります。

実はこの先進医療は時に応じて見直しが行われながら入れ替えがあり、内容が変更されてきています。

ですから、以前は先進医療といわれていたものがその枠から外れて、公的健康保険の対象となっているものや廃止されているものもあるのです。厚生労働省の先進医療実績報告書から一部抜粋していますが、ご覧のとおり次年度のほうが先進医療の総額も減っていることに対しては、見直しがあっての増減も留意する必要があると明記されています。

実施報告対象期間 技術数 先進医療の総額
H.27.6.30.(H.26.7.1.~H.27.6.30) 108 約205億円
H.28.6.30.(H.27.7.1.~H.28.6.30) 100 約184億円

こうして時に内容が更新されていますので、厚生労働省のホームページで確認することも必要になってきます。

 

また以下先進医療の実施件数の多いベスト5を見てみましょう。

 

H.28.6.30.時点における先進医療実施件数ベスト5(H.27.7.1.~H28.6.30)

技術名 年間実施件数 平均入院日数 1件当たりの先進医療費 実施医療機関数
多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術 11,478 1.2 554,707円 459
前眼部三次元画像解析 6,739 0.4 3,662円 86
陽子線治療 2,016 8.8 2,760,022円 9
重粒子線治療 1,787 9.8 3,093,057円 5
歯周外科治療におけるバイオ・リジェネレーション法 277 64,629円 18

1-3.特に高額な高度先進医療

上記の表を見てもわかるように、先進医療の中でガン治療に関する陽子線治療や重粒子線治療はかなり高額ですね。ほかに100万円を超えてくる先進医療は、樹状細胞及び腫瘍抗原ペプチドを用いたがんワクチン療法が1,291,191円とやはりがん治療になっています。

このように100万を超える治療金額が実費負担となると、治療を受けるのも容易ではないということです。

がんの羅漢率も2人に1人という時代、決して全く考えられないケースということにはならないでしょう。

また、がん治療以外の先進医療に白内障の治療である「多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術」と言うのが、もっとも件数が多い治療になっています。

この白内障の治療については、後程詳しく説明しますが、ここでは先進医療とは、決してがん治療だけでなく、身近な白内障などの治療にも用いられていると言う事を知っておいてください。

2.混合診療は受けられない中にあっての高度先進医療

公的健康保険を使っての1~3割負担の保険診療が一般的ですが、実は基本的には自由診療と保険診療の混合診療は禁止されています。ですから例えばがんの治療として公的健康保険適用ではないものを自由診療で受ける場合には、公的健康保険適用の部分まで自由診療扱いになってしまいます。

2-1.混合診療が禁止されている理由

・国民皆保険制度下において平等に保険診療が受けられる中、財力のある人だけが追加で自由診療を受けることができ、そうでない人は自由診療まで受けられないとなると平等性が失われてしまいます。

・医療費を削減しようとする動きの中で、自由診療が横行すると不必要と思われる診療まで増えていき、国民の負担が広がっていくことになります。

・安全性や確実な医療として認められていない自由診療がむやみに増えていってしまうことにもなりかねません。

2-2.特別枠?!の高度先進医療

その中にあって、平成18年から先進医療の制度が冒頭の理由から認められるようになったのです。

つまり先進医療に関してはこの混合診療の禁止の例外として認められています。

したがって診療の受け方には次の3つのパターンがあります。

保険診療 1~3割自己負担(公的医療保険により)
先進医療 技術料

入院やその他の診察など

全額自己負担

1~3割自己負担(公的医療保険により)

自由診療 全額自己負担

 

2-3.高度先進医療はどのようにして受けるのか

先述の表からもわかるように先進医療を受ける際には通常の診察や入院も伴うので、健康保険証を窓口に提出します。

患者さん自らが希望して、医師がその治療が必要なことや先進医療を受けられる状況であることを確認したうえで、かかる費用等も含めて患者さんに説明をしっかりします。

最終的に患者さんが納得合意し、必要書類(同意書)に署名をします。

 

3.保険の特約としての先進医療特約

 

上述の表でも読み取れるように先進医療を受ける際には高額になるケースが多分にあります。

その費用を自己負担するとなると、せっかくの先進医療もあきらめざる負えない、または大変な負担になります。

しかし保険に先進医療特約があると、その自己負担分を実費で支払ってくれるのです。いざという時には大変助かりますし、安心して治療を受けられますね。

 

3-1先進医療特約はどんな保険につけられるのか

医療に関わることなので、医療保険やがん保険につけることができます。

他の生命保険である死亡保障や個人年金などの保険には付けられません。

また医療保険に先進医療特約を付けた場合や今現在付いている場合、医療保険そのものが医療全体をカバーするものなので、先進医療の全般が保障の対象になります。

一方、がん保険に先進医療特約がついているまたは付けた場合は、がんに関する先進医療のみの保障になります。カバーできる範囲ががんに限られることもあり、医療保険の特約としての先進医療特約よりも少し低めの保険料にもなっています。

先進医療特約の中には一時金を受け取れるものあり、先進医療を受けるためにかかった交通費や宿泊費などにも充てられるものがあります。

また、近年では医療保険の特約だけではなく、旧来の医療保険を加入している方で、病気をしてしまっている為、保険の見直しが出来ない方などを対象とした先進医療給付金に特化した保険も販売されるようになりました。

これは、主な保障は先進医療給付金でそこに臓器移植などの給付金も付けて500円前後で販売されているようなものです。このような保険も今後増えていく可能性もあります。

3-2.先進医療特約の保険料はいくら

先進医療特約の保険料に関しては、保険会社ごとで保険料が異なります。

ですが、おおむね100円前後の設定になっているところがほとんどです。

また基準緩和型の保険(持病があっても入れる保険)での特約は、医療保険そのものが高く設定されているところからも、200円前後とやはり少し高めの特約保険料になっています。

そして、先進医療特約の保険料は年齢に関係なく一律になっています。年齢による差はありません。

3-3.先進医療特約のタイプ

先進医療特約にも更新型終身型があります。

基本的に更新型は10年ごとで保険料が変動して行くというものです。先進医療の内容そのものが見直しをされて、内容に変動があることも踏まえてか更新型になっているようです。よほど先進医療を受ける人が急速に増えて、今の特約保険料では見合わない状況とならない限りは、大幅に保険料が上がることはないともいわれています。

終身型は保険料はずっと変わりません。

3-4.先進医療特約でどれだけの保障があるのか

100円前後の先進医療特約の保険料に対しての保険金額の最高額は、保険会社にもよりますが通算1,000万とか2,000万円という上限で保障されます。

あくまでも、かかった実費分が保障されることになっています。

通算という考えは、先進医療を受けた時の実費分の積み重ねの合計ということです。

では具体的な例でみてみましょう。

先進医療特約付きの医療保険に加入している50代の人が、先進医療を受けて総医療費は100万円かかりました。そのうち30万が先進医療にかかった費用の場合に、30万は自己負担となるところを先進医療特約の生命保険給付で30万が支払われ、残りの70万のうち公的保険(健康保険)により3割の負担と、保険適用外の差額ベッド代や食事代が自己負担分となります。もちろん加入している医療保険からも、入院給付金などは給付されます。

 

4.先進医療特約はあったほうがいいの?!

ところで先進医療といっても現時点(H.28.6月)では108種類しかなく、特に多く受けられている先進医療の件数から見ても医療行為を受けている全体の人の割合からみれば、まだまだほんの一部の人になっています。

そんな中で、先進医療特約の必要性はどうなのでしょうか。

 

4-1.新規に保険に入りなおす

平成18年に始まった先進医療なので、先進医療特約の保険ができたのもその後になりますから、それ以前に加入している医療保険やがん保険にはもちろんその特約はありません。

だんだんと先進医療というものが認識し始めた昨今では、先進医療特約はいわゆる”ドアノック商品”といわれるように保険の新規加入や切り替えるきっかけにもなっています。その流れにのって先進医療特約を付けるがために新たに保険に入りなおすケースもあります。

何度も繰り返すようですが、まだまだ実際先進医療を受ける人はそれほど多くはありません。

保険の入り直しの際は契約年齢も上がっていることで保険料も上がってきますし、何か既往歴などあれば給付の条件が付いてしまうリスクもあるのです。よく検討してみましょう。

ただし加入している医療保険自体の内容がいろいろ不満足であるとか、もっといい医療保険に入るほうがメリットが多くあるということで、あらたな医療保険に契約をする際には先進医療を付けることは考えていいと思われます。

またがん保険を持っておらず、これからがん保険の加入をするときにそれに先進医療特約を付けるということもいいのではないでしょうか。がん治療のみの先進医療に限られますが、がん治療の先進医療費がかなりの高額になっていることは、いざという時には先進医療特約の意味も大きく活きてくることになりますね。

 

4-2.先進医療特約は中途付加できるのか

契約している医療保険によっては、今持っている主契約の医療保険に先進医療特約だけを付加できるものもあります。契約保険会社に確認してみましょう。

保険の内容が60歳・65歳払い済みのものであるならば、支払ってしまうまでの期間が10年に満たないときには払ってしまう期間分での保険期間ということになります。(先進医療特約が10年更新型の場合)

4-3.先進医療だけの保険は

また最近では、先進医療に特化しての保険もできているようです。月々500円の保険料で主に先進医療の保障もしてくれるというものです。しかし、先進医療を受ける状況がまだまだ少ない中で、それだけの保障ということをどう考えるかでしょう。

必要な保障を前提とする中においては、医療保険に特約として付けるほうがコストの面でもお得と考えられるのではないでしょうか。

前のところでも少し説明しましたが、この保険のメリットは医療保険に加入が難しい方などではありますが、この保険の加入審査次第と言う事も言えます。

医療保険では加入が難しくても、がんに特化したがん保険なら加入出来るように、先進医療に特化した保険なので、審査基準がどこに設定されているかで加入しやすいのではないかと思います。

そうなれば、医療保険に加入が難しい方などにとっては、メリットのある保険ではないかと思います。

4-4.高額療養制度があるけど

高額療養費制度とは公的医療保険のしくみのなか、暦月(その月の1日~月末まで)に支払った医療費が一定額(収入によって区分があります)を超えてしまう場合、あらかじめ申請することで限度額内での支払いで済む制度です。

しかし先進医療費は公的医療保険の対象外なので、高額療養制度は使えません

 

4-5.先進医療保険特約のメリットはズバリ!

先進医療保険特約は100円前後のとても安い保険料です。万一がんになってしまい先進医療を受ける状況になったときには、経済的な不安をなくすことはできます。

また先進医療の内容も随時見直しがされており、これから先万一の時には最先端の医療技術を受けられるチャンスが広がっていくこともあるかもしれず、先進医療特約があればそこにはやはりほぼ経済の不安はないわけです。

保険というのはもともと相互扶助の考えにあって確実に享受できるものではなく、万一の時に少ない支払(保険料)でそれ以上の保障が得られるというものです。

先進医療保険特約を考えてみた時、例えば月に100円の保険料であるならば年間で1,200円・10年で12,000円、50年でも6万円ということになります。その額で、万一の時の大きな保障が得られると考えてみるとどうでしょうか。

 

5.先進医療特約を付けているがこんな時は?!

5-1.先進医療を受けたけどまずは自分で払うの

先進医療特約をお持ちの場合、まずは支払いシステムがどうなっているかを加入の保険会社に確認することが大切です。

一般的には、治療後に領収書等を必要書類に添付して給付請求し、一旦自分の口座に振り込まれたものを病院へ支払うということになります。

また保険会社によっては、あらかじめ先進医療を受ける申請をしておくと、治療後に直接医療機関へ支払ってくれるようになっているところもあります。

いずれにしても病気治療の時はなにかといろいろ大変でしょうから、事前準備や確認を心がけていきましょう。

 

5-2.2つの保険に重複してついている場合

医療保険やがん保険に加入しているとき、違う保険会社でそれぞれに先進医療特約に加入しているケースもあるでしょう。

その場合はそれぞれからの先進医療給付金を受け取ることができます。

だからといって、同じ保険会社で医療保険とがん保険にそれぞれ先進医療特約をつけようとしてもそれはできないようになっているようです。

 

5-3.先進医療をうけられないことも

先進医療特約に入っている場合、必ずしもそれを使えるかということは別になってきます。

先進医療給付金が受けられるのは、治療したときにそれが先進医療の対象になっているということが条件です。

随時先進医療内容は見直しされながら入れ替わりがあっているので、注意が必要です。

またがんの先進医療技術の中に放射線治療でもある、重粒子線や陽子線治療があります。この治療はすべてのがん治療に適応できるわけではなく、がんの部位や内容によってはできないこともあるのです。またその治療の前に他の放射線治療を行っているときにも、先進医療は受けられません。

 

6.先進医療を受ける人は増加中?!

6-1.どんな先進医療が受けられるの

厚生労働省のホームページに先進医療技術の内容とそれを実施している医療機関名が載っています。

【参考】先進医療を実施している医療機関の一覧

http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan02.html

すでにお伝えしているように先進医療の内容は更新されています。

また先進医療特約の給付を受けるには、国が承認している医療機関で先進医療を受けての治療となることが必要です。

変化する情報も確認していきましょう。

 

6-2.先進医療はどれぐらいの人が受けているのか

実際過去5年(H.23.7.1~H.28.6.30.)の中で見てみると、先進医療の技術数が100件前後で推移している中で、2万人~2万8千人程の人が受けています。

内容の増減もあることですからきちんと測りきれないこともあってか、毎年増加の一途ということではないですが、それでも増えている傾向はあるようです。

6-3.身近ともいえる白内障の手術も先進医療が

1-2.の項の表から先進医療で多く行われている「多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術」は白内障の手術で1万人を超えています。

先進医療の中でもかなりの割合を占めています。

 

白内障:白内障は老化現象のひとつともいえるもので、多くの人が羅漢する可能性が高いものです。

目の中にある水晶体といわれるものが濁ってしまい、視力が落ちてしまう病気です。放置すれば失明の可能性もあります。

 

一般的には身近な眼科で日帰り手術で行われているのが、「単焦点眼内レンズ」を用いたものです。

患者さんの生活様式に合わせて、遠方を見やすくするか近いところを見やすくするかを選択して、レンズの度数を合わせます。

結果遠方に合わせたものだと近くが見づらくなるので、メガネが必要になってきます。ですからもともと老眼のない人でも老眼鏡が必要になってくるなど、不便さが生じてきます。

ところが先進医療になっている「多焦点眼内レンズ」を用いた手術を受けると、遠近両用で焦点を合わせることができるので、メガネの矯正が基本的にはいらず生活のクオリティがとても向上します。

この多焦点眼内レンズを用いた白内障の手術の費用は約50万ほどです。

この白内障の治療を先進医療ができる医療機関で行ったとき、医療保険で先進医療特約があれば公的医療保険の自費負担(およそ2とか3割負担)で済み、先進医療の自費負担部分は保険給付でまかなえることになります。

このように、白内障の手術をまだ受けていない人で先進医療特約のある医療保険をお持ちの場合、希望すれば先進医療を使った治療も大きな費用負担をすることなくできますね。

先進医療の中で「多焦点眼内レンズ」を用いた白内障治療の症例が増えてきている要因のなかには、医療保険の先進医療特約の普及も大きく影響しているのではないでしょうか。

 

6-4.がん治療における先進医療

がんの羅漢率も高まってきている中、がん治療の手段として先進医療の果たす役割も大きくなってきていると思われます。

それは先進医療のなかで「陽子線治療」や「重粒子線治療」の件数の占める割合が多いことからもうかがえます。

がんの治療の際の3大治療といわれる手術・抗がん剤治療・放射線治療が一般的ではありますが、これらは体に与えるダメージも場合によっては大きくなりがちです。しかしながら、先進医療である「陽子線治療」や「重粒子線治療」はがん以外の周辺組織への影響も抑えることができることなどのメリットも考えると有効な治療手段です。

また放射線治療にも限度があり、表面的ながん治療には有効でも上皮内を超えて中まで浸潤したようながん治療の際には「陽子線治療」や「重粒子線治療」が的確にがん細胞をたたくことができ、副作用も少ないというのも最先端医療の極みでしょう。

また、放射線治療と陽子線・重粒子線治療の違いは、がん細胞に集中して照射できるか出来ないかの違いになります。

放射線治療は、がん細胞以外の細胞へも照射してしまい場合によっては、がん細胞以外の細胞も影響を受けますが、陽子線・重粒子線ではがん細胞に的を当てて照射出来る事で、その他の細胞への影響が少ないと言うメリットがあります。

その治療を受けるにはまず経済的な部分がネックになってきますが、それを先進医療特約を使うことにより金銭の大きな壁をクリアできることは大きな第一歩です。

こうしてみると、先進医療特約の普及も先進医療を受けやすくしている大きな要因ではないでしょうか。

 

7.まとめ

先進医療特約を考えるとき、まずは先進医療がどんなものでどのような状況であるのかを知っておくことはとても大切です。

いくら100円前後と安価な設定であっても、人それぞれ医療を受ける考え方一つでも金銭の対価は変わってきます。

特に上記の表から見える先進医療で多く行われている白内障の治療もそうですが、「陽子線治療」や「重粒子線治療」などの場合において、万一がんになってもそのような治療はしないとか決めているならば、先進医療特約を持つ意味はほぼなくなります。

また先進医療の中にも数千円でできるものあり、それにわざわざ先進医療特約を使うメリットはないですね。

逆にポピュラーな白内障の治療にクオリティの高い手術を受けたいと思っている場合や、がんの羅漢率の高い中万一の可能性を考えて先進医療を受けられる準備をしておこうと考えるならば、先進医療特約はつけていたほうがいいわけです。

例えば先進医療特約に入って、仮に月々が100円として50年払っても6万円とするときに、それで万一のときの数百万の医療が経済の不安なしで受けられるとするならば、「安心」という大きな保障を得られるわけです。

「お守り」がわりといわれる保険の大きな意義を考えてみましょう。

とにかくいえることは、案外先進医療の中には白内障の治療のように身近に受けられるものもあり、がんが増えてきている状況下にあってはけっして考えられない治療ではないというものがあることです。

その中にあって、先進医療特約は備えあれば憂いなしということになるのではないでしょうか。

 

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