松葉 直隆 大学卒業後、損保ジャパン日本興亜代理店の保険会社にて5年以上勤務し、年間100組以上のコンサルティングを行う。 その後、2016年6月より保険ブリッジの記事監修を務める。「高額療養費を利用したいけど、手続きの仕方がわからない。」
この記事を読めば、高額療養費の基本から2つの手続き方法、そして注意点について丸わかりです！
そもそも医療費はどのくらいかかるのかについても見ていきますので、お見逃しなく！
- 高額療養費とは、同一月（1日から月末まで）にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額（自己負担限度額）を超えた分が、あとで払い戻される制度。
- 高額療養費の対象とならないものには、差額ベット代、先進医療費などがある。
- 高額療養費の手続きには、事前申請と事後申請がある。
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医療費の仕組みとは？
あなたは日本の医療費の仕組みをご存知ですか？
松葉 直隆
医療費の種類
私たちが払う医療費は、病院での診察代だけでなく、
- 入院時の食事代
- 訪問介護の医療費
- 薬局調剤の医療費
など様々なものがあります。
制度や診察医療・財源別に種類を区別すると、以下のようになります。
医療費制度の区分別
- 健康保険組合・全国健康保険協会（協会けんぽ）、国民健康保険、共済組合等その他の医療保険適用者に対する給付としての医療保険等給付分
- 後期高齢者医療制度に対する給付としての後期高齢者医療給付分
- 生活保護法の医療扶助や公害健康被害の補償などの給付としての公費負担医療給付分
- 患者等が自己負担する患者等負担分
医療費財源の負担別
- 医療保険制度等の加入者である被保険者と事業主が負担すべき保険料
- 国庫負担金と地方公共団体の負担金である公費
- 医療機関などにかかった患者の自己負担額（公害健康被害などの原因者負担額も含む）
医療費診療種類別
- 医科診療にかかる診療費（医科診療医療費）
- 歯科診療にかかる診療費（歯科診療医療費）
- 処方箋により保険薬局を通じて支給される薬剤等の額（薬局調剤医療費）
- 入院時食事療養費、食事療養標準負担額、入院時生活療養費および生活療養標準負担額の合計額（入院時食事・生活医療費）
- 訪問看護療養費および基本利用料の合計額（訪問看護医療費）
- 健康保険等の給付対象となる柔道整復師・はり師等による治療費、移送費、補装具等の費用（療養費等）に区分することができます。
自己負担割合
日本には医療保険制度があるため、病気や怪我をしたとき私たちが負担する医療費は、支払いの3割が原則。
医療費を全額自分で負担しなくて済むようになっているのですね。
また、幼稚園児以下は2割負担・70〜75歳未満の被保険者は2割か3割・75歳以上の後期高齢者医療制度の被保険者は1割か3割負担（所得に応じる）となっています。
年齢 自己負担割合 小学校入学前 2割 小学校入学後〜70歳未満 3割 70歳以上75歳未満 2割
（現役並み所得者は3割）75歳以上
（後期高齢者医療制度）1割
（現役並み所得者は3割）
入院費用の相場とは？
次に病気別の入院費用の相場を見ていきたいと思います。
いったいどのくらいかかるのでしょうか？
上皮内がん・子宮筋腫・血管腫のケース
上皮内がん・子宮筋腫・血管腫の入院費用です。
1日あたりの費用 17,900円 窓口支払総額の目安 260,600円 急性心筋梗塞・狭心症のケース
急性心筋梗塞・狭心症の入院費用です。
1日あたりの費用 26,300円 窓口支払総額の目安 220,700円 前立腺肥大症のケース
前立腺肥大症の入院費用です。
1日あたりの費用 11,600円 窓口支払総額の目安 112,600円 胆石症・胆のう炎のケース
胆石症・胆のう炎の入院費用です。
1日あたりの費用 15,100円 窓口支払総額の目安 270,700円 不整脈・心房細動・心不全のケース
不整脈・心房細動・心不全の入院費用です。
1日あたりの費用 14,300円 窓口支払総額の目安 404,100円 大腸がんのケース
大腸がんの入院費用です。
1日あたりの費用 15,700円 窓口支払総額の目安 269,300円 白内障のケース
白内障の入院費用です。
1日あたりの費用 23,500円 窓口支払総額の目安 91,700円 乳がんのケース
乳がんの入院費用です。
1日あたりの費用 16,900円 窓口支払総額の目安 214,900円 脱臼・身体のけが・傷のケース
脱臼・身体のけが・傷の入院費用です。
1日あたりの費用 10,400円 窓口支払総額の目安 226,300円 直腸がんのケース
直腸がんの入院費用です。
1日あたりの費用 17,100円 窓口支払総額の目安 360,800円 病気別に見ていくと、最も入院費用が高い病気は不整脈・心房細動・心不全なことがわかりました。
高額療養費とは？
皆さんは、高額療養費という言葉を聞いたことありますか？
過去に医療費が高くついたことのある方は聞いたことがある、または利用したことがあるかと思います。
具体的に概要から見ていきましょう。
高額療養費の概要
高額療養費とは、同一月（1日から月末まで）にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額（自己負担限度額）を超えた分が、あとで払い戻される制度です。
自己負担限度額
自己負担限度額は、年齢や収入によって変わってきます。
所得区分
（年収の目安）自己負担限度額 通常 多数該当 約1,160万円～ 252,600円＋
(総医療費－842,000円)×1％140,100円 約770万～1,160万円 167,400円＋
(総医療費－558,000円)×1％93,000円 約370万～770万円 80,100円＋
(総医療費－267,000円)×1％44,400円 ～約370万円 57,600円 44,400円 住民税の非課税者等 35,400円 24,600円
所得区分
（年収の目安）自己負担限度額 外来（個人ごと） 外来・入院（世帯） 多数該当 約370万円～ 57,600円 80,100円＋
(総医療費－267,000円)×1％44,400円 約156万～370万円 14,000円
※年間上限 14万4,000円57,600円 44,400円 住民税非課税者 下記以外 8,000円 24,600円 － 所得０円世帯 8,000円 15,000円 －
所得区分
（年収の目安）自己負担限度額 外来（個人ごと） 外来・入院（世帯） 多数該当 約1,160万円～ － 252,600円＋
(総医療費－842,000円)×1％140,100円 約770万～1,160万円 － 167,400円＋
(総医療費－558,000円)×1％93,000円 約370万～770万円 － 80,100円＋
(総医療費－267,000円)×1％44,400円 約156万～370万円 18,000円
※年間上限 14万4,000円57,600円 44,400円 住民税非課税者 下記以外 8,000円 24,600円 － 所得０円世帯 8,000円 15,000円 －
多数該当とは？
診療を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた（限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む）場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。
ここで、計算方法をご紹介します。
例えば、年収500万円の70歳以下の人で考えてみます。
月に100万円の医療費がかかったとき、その方は3割負担である30万円を支払うことになりますよね。
また100万円の医療費全額が高額療養費の対象となる場合、自己負担限度額は次の通りです。
表に当てはめて考えてみます。
80,100円＋（1,000,000円－267,000円）×1%＝87,430円
となり、すでに3割負担で30万円を支払っているので、返金されるお金は以下の通りになります。
松葉 直隆
300,000円－87,430円＝212,570円
大きい金額ですよね。
高額療養費の対象とならないもの
高額医療費の対象となるのは、3割負担の医療費のみで、自由診療は対象外です。
高額療養費制度の対象とならないもの
- 差額ベッド代
- 入院中の病院の食事代
- 入院中の日用品代等
- 先進医療の費用
- 健康保険が適用されない診療費用（歯科治療の自由診療費用、美容整形費用など）
- 正常分娩の出産費用（帝王切開の手術費などは健康保険が適用され対象となります）
つまり、高額医療費の対象となり差額ベッド代が発生した場合、最終的に負担する医療費は高額になります。
高額療養費の手続き方法①事後申請？
必要なもの
事後申請に必要なもの
- 領収書
- 保険証
- 印鑑
- 振込先金融機関口座のわかるもの
- マイナンバーカードがあればマイナンバーカード、なければ通知カード等
尚、国民健康保険は翌々月くらいに高額療養費申請についてのハガキが送付されてきますので、そのハガキも必要になります。
領収書は忘れずに取っておきましょう。
申請先
申請先
- 国民健康保険に加入している方→各市町村の国民健康保険の窓口に申請します。
- 協会けんぽに加入している方→所属している全国健康保険協会の支部に郵送します。
- 健康保険組合に加入している方→各自が加入している健康保険組合に申請します。
高額療養費の手続き方法②事前申請とは？
限度額適用認定の概要
事前申請って？
限度額適用認定を利用する方法です。
高額療養費は後に医療費が払い戻される制度とはいえ、一旦全額自己負担するのは大きな負担となりますよね。
なお平成30年8月診療分から、70歳以上で所得区分が現役並みⅠ・現役並みⅡの方は、
- 健康保険証
- 限度額適用認定証
- 高齢受給者証
の3点を医療機関窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。
所得区分が一般・現役並みⅢの方は、健康保険証、高齢受給者証を医療機関窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。（所得区分が一般、現役並みⅢの方は、限度額適用認定証は発行されません。）
自己負担限度額は以下のとおりです。
所得区分
（年収の目安）自己負担限度額 通常 多数該当 約1,160万円～ 252,600円＋
(総医療費－842,000円)×1％140,100円 約770万～1,160万円 167,400円＋
(総医療費－558,000円)×1％93,000円 約370万～770万円 80,100円＋
(総医療費－267,000円)×1％44,400円 ～約370万円 57,600円 44,400円 住民税の非課税者等 35,400円 24,600円
所得区分
（年収の目安）自己負担限度額 外来（個人ごと） 外来・入院（世帯） 多数該当 約370万円～ 57,600円 80,100円＋
(総医療費－267,000円)×1％44,400円 約156万～370万円 14,000円
※年間上限 14万4,000円57,600円 44,400円 住民税非課税者 下記以外 8,000円 24,600円 － 所得０円世帯 8,000円 15,000円 －
所得区分
（年収の目安）自己負担限度額 外来（個人ごと） 外来・入院（世帯） 多数該当 約1,160万円～ － 252,600円＋
(総医療費－842,000円)×1％140,100円 約770万～1,160万円 － 167,400円＋
(総医療費－558,000円)×1％93,000円 約370万～770万円 － 80,100円＋
(総医療費－267,000円)×1％44,400円 約156万～370万円 18,000円
※年間上限 14万4,000円57,600円 44,400円 住民税非課税者 下記以外 8,000円 24,600円 － 所得０円世帯 8,000円 15,000円 －
- 被保険者が低所得者に該当する場合は「健康保険限度額適用認定申請書」では申請できません。
「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をご提出ください。（健康保険の場合） - 限度額適用認定証の有効期間は、申請書を受け付けた日の属する月の1日（資格を取得した月の場合は資格取得日）から最長で1年間の範囲となります。
- 申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はできません。日程に余裕を持ってご提出ください。
必要なもの
松葉 直隆
- 国民健康保険証
- 申請する方の身分証明書や個人番号(マイナンバー)がわかるもの
- 印鑑
申請先
事後申請と同じです。
高額療養費の注意点
最後に、高額療養費の注意点についてですが、3つ注意点があります。
同じ窓口負担額でも、月をまたぐと自己負担額が増える
同一月にかかった医療費の負担が高額になった際、自己負担限度額を超えた分が後で払い戻される制度が高額療養費制度です。
具体例を出すと、1月後半から2月前半にかけて200万円の医療費がかかり、窓口で60万円払った場合を、70歳未満で年収約500万円の人のケースで考えてみましょう。
例えば、1月と2月にそれぞれ100万円の医療費がかかり、窓口で30万円（3割負担額）ずつ払ったとします。
MEMOすると1月と2月の合計の自己負担額はこうなります。
1月の自己負担：80,100円＋（1,000,000－267,000円）×1%＝87,430円
2月の自己負担：80,100円＋（1,000,000－267,000円）×1%＝87,430円
合計の自己負担：174,860円1月だけで治療が完了した場合の自己負担限度額は次の通りですから、月をまたぐと合計の自己負担額がかなり増えてしまうことがわかります。
80,100＋ (2,000,000－267,000)×１%＝97,430円
大きな差ですよね。
自己負担額は世帯で合算できる
その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻されます。
ただし70歳以下の方は、1ヶ月分の自己負担額が21,000円以上でなければ合算できません。反対に70歳以上であれば自己負担額全額を合算できます。
- 医療機関ごとに計算します。同じ医療機関であっても、医科入院と外来、歯科入院と外来に区分して計算します。
- 医療機関が発行した処方箋をもとに調剤薬局で調剤を受け取った場合は、薬局で支払った自己負担額を処方箋を発行した医療機関に含めて計算します。
高額療養費貸付制度
また、高額療養費貸付制度というものもあります。
高額療養費貸付制度を利用することができるのは、高額療養費の対象者と同じく、公的な健康保険に加入している方です。
申込み方法は以下のとおりです（協会けんぽの場合）。
次の1.2.3.4の書類を提出してください。
- 高額医療費貸付金貸付申込書
- 高額医療費貸付金借用書
- 医療機関等が発行した保険点数が分かる請求書か領収書のコピー（これらがない場合は、「医療費請求書」を受診した医療機関等で作成してもらってください）
-
高額療養費支給申請書（貸付用）
ぞれぞれの書類に必要事項を記入します。
受付後2週間から3週間程度で、高額療養費支給見込額の8割である「貸付金」が指定口座に振り込まれます。
そして、診療月から3か月後以降に高額療養費の支給金額が決定されます。
松葉 直隆
決定金額が貸付金よりも少なく、返済額に不足があった時には返納通知書が送付され、期日までに納付する形となります。
まとめ
2つの手続き法があることがわかりました。
対象となる人は、利用したい制度ですね！
