どうすればいい！？医療費が高い時の高額医療請求について詳しく解説します！

記事監修者紹介

松葉　直隆 大学卒業後、損保ジャパン日本興亜代理店の保険会社にて5年以上勤務し、年間100組以上のコンサルティングを行う。 その後、2016年6月より保険ブリッジの記事監修を務める。

「高額医療費請求書」とは、皆さんが加入されている健康保険や国民健康保険に提出する書類のことで、医療費が高額であった場合に、治療や入院にかかった費用をいくらか補てんしてもらえる制度を利用するための書類のことを言います。

治療や入院にかかった費用をいくらか補てんしてもらえるこの制度のことは、正確には、『高額療養費制度』と言いますが、簡単に、『高額医療請求』と言われることもあります。

知っておくべき『高額医療請求』について、今から少し勉強していきましょう！

「保険ブリッジ」読者が選んだ いま人気の保険相談サービスはこちら！
日本最大級の全国254店舗！店舗がない場合は訪問サービスで受付も可能！	公式HP
無料相談満足度約９０％！今なら無料相談で人気商品プレゼント！	公式HP
いいとこ取りオーダーメイド保険 今なら無料相談で仙台熟成牛タンがもらえる！！	公式HP

高額医療請求って？

私たちがひと月のうちに負担する医療費には、限度額が設けられていることをご存知でしょうか？

たとえば、ケガや病気などで医療機関で治療を受けた時に、窓口で健康保険証を提示すれば、治療費全体の３割※負担（※年齢や収入によって異なります）でよいことは、すでに多くの方がご存じですよね。

この時、治療費全体の３割負担の金額が、『限度額』を超えていた場合に、高額医療請求をすればオーバーした金額の払い戻しを受けることができます。

「高額医療請求」は、ご自身やご家族の方が加入している健康保険や国民健康保険宛てに行います。

たとえば、会社にお勤めの方でしたら、ご加入されている健康保険の様式にそった書類を、直接、健康保険組合などに郵送で提出したり、会社の窓口担当者を通じて提出します。

自営業やフリーランスの方でしたら、住民票がある市町村役場の担当窓口に提出します。

この時、医療機関で治療にあたった証明が必要です。

医療機関側が前もって自己限度額オーバーであることを把握している場合であれば、あらかじめ、『高額医療費請求書』が準備されていて、退院時に渡されることがあります。

いってみれば、患者である人の健康に配慮した、負担を少しでも軽くするための医療サービスの一環であるとも言えるでしょう。

また、高額医療請求には医療機関の領収書を添付することが必要である場合もあります。

領収書は再発行してもらえませんので、大切に保管するようにしておきましょう。

 高額療養費制度って？

私たちがひと月のうちに負担する医療費には、『限度額』が設けられています。

『限度額』をオーバーした金額の払い戻しを受けることができる制度のことを、『高額療養費制度』（こうがくりょうようひせいど）と言います。

簡単に、「高額医療費請求」や、「高額医療請求」と言われることもありますが、いずれも『高額療養費制度』のことを意味しています。

『高額療養費制度（高額医療費請求、高額医療請求）』は、厚生労働省が管轄している公的な医療保障制度で、健康保険や国民健康保険などに加入している方であれば、どなたでも利用することができます。

ただし限度額は、医療費の一部負担金の割合や、年齢や収入によって異なったものとなります。

次からは、医療費の一部負担金の割合について、見ていきましょう。

あわせて読みたい

入院費用は健康保険で補える？知っておこう高額療養費制

自己負担金の割合

私たちが、治療費や入院費として自己負担する医療費の割合は、一般的には、かかった医療費全体の３割負担であることが多いのですが、年齢や収入によっても、いくつかのパターンに分かれています。

年齢や収入によって自己負担する金額の割合は、おおよそ次のように変化します。

医療費の自己負担金の割合（負担割合／年齢別）

医療費の一部負担金の割合（負担割合／収入別）

医療費の一部負担金は、年齢によって決まっている割合のものを負担することが一般的です。

つまり、未就学児のお子さんであれば、医療費の自己負担金の割合は２割負担となり、６歳～６９歳の方は３割負担、７０歳～７４歳の方は２割負担、７５歳以上の方は原則１割負担となります。

ただし、７０歳～７４歳の方の場合では、課税所得の金額が１４５万円以上であったり、その年の１月～１２月までの収入の合計が、単身者の場合であれば、３８３万円以上、ご家族がいる場合であれば、７０歳以上の方の収入合計が５２０万円以上であった場合に、『現役並み所得者』としてみなされるため、自己負担金の割合が２割負担から３割負担に変更されます。

同様に、７５歳以上の方が加入する後期高齢者医療制度の場合では、原則１割負担のところが、３割負担に変更されます。

なお、課税所得１４５万円とは、１年間の収入から、基礎控除（３３万円）、給与所得控除（７３万円）、社会保険料控除（１１万円）、公的年金等控除（１２０万円）を差し引いた残りの金額のことを言います。

７０歳以上の方の場合、自己負担金の割合は、この課税所得１４５万円を基準に判断されますが、控除される金額が少ないケース（たとえば、ご夫婦ともに無年金で、夫の給与収入のみのケースなど）があるため、課税所得だけでなく、収入（３８３万円未満や、５２０万円未満）による判定も行われています。

また、同じ世帯に、 後期高齢者医療制度に加入されている方と、健康保険や国民健康保険に加入されている方（ただし、７０～７４歳に限る）がいらっしゃる場合であっても、１年間の収入の合計金額が５２０万円未満であれば、自己負担金の割合は、１割負担となります。

医療保険ならソニー生命をチェック

限度額の計算方法って？

ケガや病気などで、医療機関で治療を受けたり、入院や手術などを受けた時、ひと月に決められている金額以上のお金を負担する必要はありません。

このことを、医療費の『上限額』と言います。

高額医療請求をすれば、この『上限額』を超えて支払った金額を、後から払い戻しを受けることができます。

上限額は、医療費を一部負担する割合や、収入や年齢（７０歳以上かどうか）によっても、異なった金額となります。

次から、見ていきましょう。

３割負担の方の場合

６９歳までの場合

医療費の一部負担金の割合が３割負担の方で、６９歳までの方であれば、『上限額』は、収入ごとに、次の５段階に分けて計算されます。

たとえば、年収６００万円の４０歳の方で、ケガや病気などの治療のために、ひと月に１００万円の医療費がかかった場合、一部負担金（自己負担金）は３割負担であるので、１００万円×３０％＝３０万円を、医療費として病院側に支払う必要があります。

ただし、この方の、ひと月の『上限額』は、『８０,１００円＋(医療費１００万円－２６７,０００）×１％』で計算される金額であり、それが８０,１００円＋（７,３３０円）＝８７,４３０円として計算されますので、ひと月の医療費にかかる金額の上限額は、約９万円ほどであることになります。

仮に、医療費３０万円を一部負担金（自己負担金）として支払った場合、上限額（＝８７,４３０円）を差しい引いた残金（２１万２５７０円）が、高額医療請求をすれば、払い戻しを受けることができます。

７０歳以上の場合

医療費の一部負担金の割合が３割負担の方で、７０歳以上の方であれば、『上限額』は、収入ごとに次の３段階に分かれています。

たとえば、年収４００万円の７０歳の方で、ケガや病気などの治療のために、ひと月に１００万円の医療費がかかった場合、一部負担金（自己負担金）は３割であるので、１００万円×３０％＝３０万円を、医療費として病院側に支払う必要があります。

ただし、この方の、ひと月の『上限額』は、『８０,１００円＋(医療費１００万円－２６７,０００）×１％』であり、８０,１００円＋（７,３３０円）＝８７,４３０円として計算されますので、ひと月の治療費にかかる金額の上限額は、約９万円ほどであることになります。

仮に、医療費３０万円を一部負担金（自己負担金）として医療機関に支払った場合、上限額（＝８７,４３０円）を差しい引いた残金（２１万２,５７０円）が、高額医療請求をすれば、後から払い戻しを受けることができます。

１割負担・２割負担の方の場合

７０歳以上の方で、自己負担金が２割負担（７０歳～７４歳）の方や、７５歳以上の後期高齢医療制度（１割負担）に加入されている方の場合の「上限額」は、次のようになります。

また、７０歳以上の方の場合には、通院（外来）での医療費にも、個人ごとに上限額が設けられています（ただし、７０歳以上であっても、収入が『現役並み所得者』以外の場合に限られます）。

とくに、所得が一定以下（年金年額が８０万円以下）である場合、世帯ごとの毎月の上限額は１万５,０００円、個人ごとの毎月の外来の上限額は８,０００円と定められています。

上記以外の７０歳以上の方の場合、個人ごとの毎月の外来費の上限額は、１万８,０００円ですが、１年間を通じての上限額は、１４万４,０００円になります。

限度額が変わることってある？

私たちが支払う医療費には、年齢ごとや収入によって、ひと月の上限額が設けられています。

また上限額を支払った回数が、１年のうちに３回以上になると、４回目からは上限額の金額が減額されます。

このことによって、私たちは、減額された金額以上の医療費を負担する必要がなくなります。

この制度のことを、高額療養費制度の多数回該当と言います。

『多数回該当』が適用になった場合の上限額は、年齢（７０歳以上であるかどうか）や収入によって、次のようになります。

６９歳までの場合（多数回該当）

７０歳以上の方場合（多数回該当）

※７０歳以上の方で、住民税非課税の方は、多数回該当の適用はありません。

たとえば、年収６００万円で４０歳の方であれば、自己負担する金額の上限額である８０,１００円＋αの医療費を、４月と５月に支払ったのち、再び９月に負担した場合、継続して医療機関での治療が必要な時には、１０月以降の上限額が、４４,４００円に減額されます。

つまり、それまでの自己負担金の上限額の半分程度の金額に変更されることになります。

同様に、年収４００万円で７０歳以上の方も、４回目以降の上限額は４４,４００円に減額されるため、それまでの自己負担金の上限額の半分程度の金額に変更されます。

医療保険ならソニー生命の医療保険をチェック

いくら戻ってくる？

私たちは、誰でも、安心して、日本の手厚い公的な医療保障制度を享受することができますが、高額療養費制度が適用される医療の範囲は保険適用であるものに限定されます。

たとえば、次のようなレセプト（＝診療明細書、医療費の領収書に明記することが義務付けられています）の場合、保険外と書かれてあるもの（赤枠点線で囲ったもの）については、高額医療請求の金額に含めることはできません。

保険診療って？

健康保険証を提示すれば、負担割合に応じた治療費になる診療のことを保険診療と言います。

保険診療とは、保険がきく医療のことを言います。

上記の例では、保険と書かれてある枠（黄緑色の枠で囲っている箇所）が、『保険適用』される診療となります。

一般的に、保険適用される診療は、点数で表記されており、×１０円として治療にかかった費用として計算されます。

上記の例では、保険点数の合計が１３３,５００点となっていますので、×１０円として、保険適用される医療費の金額は、１３３万５,０００円となります。

１３３万５,０００円に、負担率を乗じた金額が、一部負担する金額（＝４０万５００円）となります。

仮にこの方が、年収６００万円の４０歳の方である場合でしたら、ひと月の医療費の限度額は、【８０,１００円＋(総医療費－２６７,０００）×１％】として計算されます。

上記の例の場合では、【８０,１００円円＋１３３万５,０００円（総医療費）－２６７,０００円）×１％】として計算され、上限額は９万７８０円となります。

つまり４０万５００円から、９万７８０円を差し引いた残りの金額（＝３０万９,７２０円）が、高額医療請求をして払い戻される金額となります。

保険適用外って？

上記の例で、保険外の枠（赤枠点線で囲っている箇所）に記載されているものについては、高額医療請求の中に含めることはできません。

厚生労働省が認可していない医薬品や、医療器具をもちいた診療を受けた場合には、その診療は自由診療となるため、治療費の全額を自己負担する必要があります。

いわゆる先進医療を受けた場合にも、保険適用外となるため治療費の全額を自己負担する必要があります。

また入院時に、病院から提供される食事についても、決まった金額のものを自己負担する必要があります（一般的には、１食につき４６０円の負担となります）。

さらに、プライバシーが確保された広々とした個室に入院したい場合には、差額ベッド代が必要になります（ただし、医療機関の都合である場合を除く）。

差額ベッド代は、病院によっても、さまざまですが、一般的には、１日につき５,０００～８,０００円とされていることが多いようです。

こういった諸々の費用については、たとえ、ケガや病気の治療のために支出した費用であっても、全額を自己負担する必要があります。

また病床が１００床以上あるような大きな病院にかかる時には、かかりつけ医（ホームドクター）の紹介状がない場合などであれば、選定療養費（初診料や再診料）が発生します。

選定療養費や、診断書の作成費などについても、高額医療請求に含めることはできません。

上記の例では、差額ベッド代（室料差額＝５万５,０００円）と、入院中の食事代（＝６,５００円）の合計６万１,５００円が、全額を自己負担する金額となります。

こんな時は注意！高額医療請求

高額療養費制度では、その月の初めから終わりまでの１カ月の医療費が高額医療請求の対象として計算されます。

このため、月をまたいだ入院である場合には少し注意する必要があります。

あわせて読みたい

高額療養費制度ってなに？助成内容を簡単にご紹介します！

月またぎ

たとえば、１月１５日から２月１０日まで、医療機関に入院して治療を受けた場合であって、１月１５日～１月３１日までの医療費の自己負担額が７万円、２月１日～２月１０日までの医療費の自己負担額が６万円であった場合では、自己負担した医療費の金額の合計としては、１３万円となります。

仮に、この方のひと月の限度額が９万円になった場合、高額医療請求すれば差額の払い戻しを受けることができるようにも思いますが、１月の自己負担金が７万円、２月の自己負担金が６万円と、いずれもひと月の限度額に達していません。

このため、高額医療請求することができません。

医療機関から発行される領収書も、１月分と２月分の２枚に分かれて発行されます。

このように、高額療養費制度では限度額の適用が月ごとに区切って計算されるため、月をまたいでの入院となる場合などには、医師に相談の上、可能であれば日程を調節するなどして、工夫するようにしましょう。

通院と入院は別計算！？

高額療養費制度では、ひと月のうちに別々の医療機関でかかった医療費を合算して請求することも可能です。

この場合、医療費の領収書を以下の要領で分類しそれぞれに計算します。

受診者ごと

同じ世帯で、同じ健康保険制度に加入している方の医療費は、家族分を合算することが可能です。

個人ごとに分類して計算します。

医療機関ごと

次に、かかった医療機関を医療機関ごとに分類します。

院外処方せんとしてお薬代を負担している場合には、その処方せんを発行した医療機関の自己負担額として合算します。

医科ごと、歯科ごと

同じ医療機関の中で耳鼻科や内科などの医科と、歯の治療などで歯科を受診している場合、医科と歯科の自己負担額は別々に計算します。

入院ごと、外来ごと

同じ医療機関の同じ診療科にかかった場合であっても、入院の場合と、外来（通院）で自己負担した医療費は、それぞれ別に計算します。

以上のような手順で、ひと月の自己負担金を合算していきます。

合算した結果、Ａ病院で外来３万円、院外処方３千円、入院費８万円など、ひと月に自己負担した金額を全て足し合わせた金額が、上限額をオーバーしている場合には、高額医療請求をして差額の払い戻しを受けることができます。

同様にＡ病院で入院費１０万円、外来４万円、院外処方７千円、Ｂ歯科医院で歯の治療費３万円など、ひと月のうちに別々の医療機関で自己負担した金額のすべて足し合わせて、上限額をオーバーしている場合には、高額医療請求をすれば、差額の払い戻しを受けることができます。

ただし、６９歳以下の方の場合、１つの医療機関での自己負担金がひと月に２万１,０００円に満たない場合には、高額医療請求として、合算することはできません。

【例】

Ａ病院での外来３万円、院外処方３千円→ひと月の自己負担額が３万３,０００円であるので合算可能

Ｂ病院での外来３千円、院外処方２千円→ひと月の自己負担額が５千円であるため、２万１,０００円に満たないので合算不可

ただし、７０歳以上の方であれば、２万１,０００円に満たない場合であっても、ひと月に自己負担した医療費は、高額医療請求としてすべて合算することができます。

高額医療請求はいつでもできる？

高額医療請求は、診療を受けた月の翌月１日から、いつでも申請することができます。

ただし、診療を受けた月の翌月以降に自己負担額を支払った場合には、支払った日の翌日からとなります。

高額医療請求は、医療機関に自己負担額を支払った日から２年以内であれば、いつでも支給申請ができますが、２年を過ぎると申請できなくなりますから、注意するようにしましょう。

いつもどってくる？

限度額認定証

入院するときや、高額な外来診療を受けるときには、「限度額適用認定証」（または、「限度額適用・標準負担額減額認定証」）を、ご加入先の健康保険に申請して、手元に準備するようにしておきましょう。

「限度額適用認定証」（または「限度額適用・標準負担額減額認定証」）を、医療機関や保険薬局などの窓口で提示すれば、ひとつの医療機関で自己負担する医療費が、高額療養費制度の限度額までとなります。

つまり、一度に高額な医療費の支払いを準備する必要がなくなります。

とても便利な制度ですから、是非、事前に申請するようにしましょう。

またすでに診療を受けた後であっても、診療を受けた同じ月のうちに申請すれば、その月の診療初日にさかのぼって、限度額適用を受けた医療費に変更されます。

将来の健康に備えてソニー生命の医療保険をチェック

まとめ

以上、高額医療請求について見ていきましたが、いかがでしたか？

賢く活用して、いざという時に備えるようにしたいですね！