高額療養費制度っていったいなに?申請前に知っておきたい確認事項

「高額療養費制度っていったいなに?」

あなたはそう疑問に思ったことはありませんか?

使ったことはあるけど、よくわからなかった。。

そもそも名前すら知らない。。

そんなあなたに!この記事を読めば、高額療養費制度の概要から手続き方法、注意点、高額療養費貸付制度まで丸わかりです!

医療費控除との違いも見ていきますので、お見逃しなく!

目次

1.医療費ってどのくらいかかるの?
1.1  3割の自己負担分
1.2  医療費のシュミレーション
1.3  医療費をおさえる方法はあるのか

2.  高額療養費制度とは?
2.1  高療療養費制度の概要
2.2  対象とならないもの

3.  高額療養費制度の手続き方法①事前申請
3.1  限度額適用認定証とは
3.2  限度額適用認定証の手続き方法
3.3  申請時の注意点

4.  高額療養費制度の手続き方法②事後申請
4.1  事後申請の手続き方法
4.2  自己負担額は世帯で合算できる

5.  高額療養費制度の注意点
5.1  月をまたいだ場合
5.2  支払いに2、3か月以上かかる
5.3  申請期限は2年以内

6.  高額療養費貸付制度とは?
6.1  高額療養費貸付制度の概要
6.2  申請方法
6.3  貸付金の支払い
6.4  差額の入金

7.  医療費控除との違い
7.1  医療費控除とは
7.2  おもな相違点

8.  まとめ

1.  医療費ってどのくらいかかる?

あなたは医療費がどのくらいかかるかご存知ですか?

もちろん病気によって、入院日数によって、手術の有無によっても違ってきます。

そこで、今回はまず医療費がどのくらいかかっているのか、実態から見ていきましょう。

1.1  3割の自己負担分

まず、医療費を語る上で、はずせないのが、「3割の自己負担分」という言葉です。

みなさんは、病院にかかったとき、受付で保険証を出しますよね?

月が変われば、必ず提出してください、と言われますよね?

その保険証を出すことによって、医療費の総額をすべて支払う必要はなく、3割だけで済むのです。

先ほどから、3割と言ってきましたが、この割合は、年齢や所得によって変わってきます。

・70歳未満の者は3割、6歳(義務教育就学前)未満の者は2割。

・70歳から74歳までの者は2割、現役並み所得者は3割。

・75歳以上の者は1割、現役並み所得者は3割。

となっています。

あなた、そしてあなたのご家族は何割ですか?

この機会に、調べてみてください。

1.2  医療費のシュミレーション

次に、どのくらい医療費がかかっているのかを見ていきます。

今回は、

・胃潰瘍、十二指腸潰瘍

・妊娠、出産

・脳梗塞

・骨折

・高血圧性疾患

・がん

の場合を見ていきます。

また、3割負担の場合で見ていきます。

疾病名 窓口支払額の目安
胃潰瘍・十二指腸潰瘍 約185,000円
妊娠・出産 約99,000円
脳梗塞 約606,000円
高血圧性疾患 約256,000円
骨折 約374,000円
がん 約324,000円

となっています。

意外とかかりますよね?

脳梗塞は60万円を超えています。

もちろんこれらの金額は、手術の種類によっても変わってくるかと思いますので、一つの参考にしてください。

1.3  医療費をおさえる方法はあるのか

そんな高額な医療費ですが、果たして金額をおさえる方法はあるのでしょうか?

考えられる方法は、

・生命保険を利用する

・医療費控除を利用する

・高額療養費制度を利用する

などがあげられます。

そこで、今回は高額療養費制度を利用して、高額な医療費をおさえる方法を説明していきたいと思います。

2.  高額療養費制度とは?

あなたは、高額療養費制度をご存じですか?

医療費が高額になった経験のある方なら利用したことがあるかもしれませんね。

それでは、まず概要から見ていきます。

2.1  高額療養費制度の概要

高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。

自己負担額とは、以下のとおりです。

<70歳未満の方の区分>

平成27年1月診療分から

 所得区分  自己負担限度額 多数該当
①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
(報酬月額81万円以上の方)
 252,600円+(総医療費※1-842,000円)×1%  140,100円
②区分イ
(標準報酬月額53万~79万円の方)
(報酬月額51万5千円以上~81万円未満の方)
 167,400円+(総医療費※1-558,000円)×1%  93,000円
③区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円の方)
(報酬月額27万円以上~51万5千円未満の方)
80,100円+(総医療費※1-267,000円)×1% 44,400円
④区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)
(報酬月額27万円未満の方)
 57,600円  44,400円
⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
 35,400円  24,600円

※1総医療費とは保険適用される診療費用の総額(10割)です。

※2診療を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた(限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む)場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

<70歳以上75歳未満の方の区分>

負担能力に応じた負担を求める観点から、平成29年8月診療分より、現役並み所得者の外来(個人ごと)、一般所得者の外来(個人ごと)及び外来・入院(世帯)の自己負担限度額が引き上げられます。

平成29年7月診療分まで

被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
 44,400円  80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
②一般所得者
(①および③以外の方)
 12,000円  44,400円
③低所得者 Ⅱ(※3)  8,000円  24,600円
Ⅰ(※4)  15,000円

平成29年8月診療分から

被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
 57,600円  80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
②一般所得者
(①および③以外の方)
 14,000円
(年間上限14.4万円)
 57,600円
[多数該当:44,400円]
③低所得者 Ⅱ(※3)  8,000円  24,600円
Ⅰ(※4)  15,000円

平成30年8月診療分から

被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
①現役並み所得者 現役並みⅢ
(標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[多数該当:140,100円]
現役並みⅡ
(標準報酬月額53万~79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[多数該当:93,000円]
現役並みⅠ
(標準報酬月額28万~50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[多数該当:44,400円]
②一般所得者
(①および③以外の方)
 18,000円
(年間上限14.4万円)
 57,600円
[多数該当:44,400円]
③低所得者  Ⅱ(※3) 8,000円  24,600円
 Ⅰ(※4)  15,000円

※3 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※4 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

注)現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。

となっています。

ご自身はどこにあてはまるか、確認してみてください。

2.2  対象とならないもの

実は高額療養費制度には対象となるものと、ならないものがあるのです。

対象とならないものは以下のとおりです。

・差額ベッド代

・食事代

・診断書代

・先進医療費

となっています。

つまり、対象となるものは医療費だけなのです。

もし、差額ベッド代も食事代もなるべく負担したくない、という方は生命保険を利用しましょう。

そうすれば、商品によって違いますが、日額5,000円だったり、10,000円だったりが出ます。

以上、高額療養費制度とは?についてでした。

4.  高額療養費制度の手続き方法①事前申請

次に、手続き方法について見ていきます。

手続きには2種類あり、事前申請と事後申請があります。

まず、事前申請から見ていきます。

3.1  限度額適用認定証とは

高額療養費制度とは、基本的に自己負担限度額を超えた金額があとから払い戻されるものです。

ですが、払い戻されるとはいえ、支払ったときの負担は大きいものです。

そこで、限度額適用認定証というものがあります。

限度額適用認定証を保険証と併せて医療機関等の窓口に提示すると、1ヵ月 (1日から月末まで)の窓口でのお支払いが自己負担限度額までとなります。

自己負担限度額は以下のとおりです。

<70歳未満の方>

所得区分 自己負担限度額 多数回該当※1
①区分ア(標準報酬月額83万円以上の方) 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
②区分イ(標準報酬月額53万~79万円の方) 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
③区分ウ(標準報酬月額28万~50万円の方) 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
④区分エ(標準報酬月額26万円以下の方) 57,600円 44,400円
⑤区分オ(低所得者) 35,400円 24,600円

※1  同一世帯で直近12か月間に3回以上高額療養費の支給を受けている場合、4回目以降の自己負担限度額。

<70歳以上75歳未満の方>

被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯)
①現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方)
年収約1160万円~
標準報酬月額83万円以上の方
252,600円+(医療費-842,000)×1%
[多数回該当:140,100円]
年収約770万~約1160万円
標準報酬月額53~79万円の方
167,400円+(医療費-558,000)×1%
[多数回該当:93,000円]
年収約370万~約770万円
標準報酬月額28~50万円の方
80,100円+(医療費-267,000)×1%
[多数回該当:44,400円]
②一般所得者
(①および③以外の方)
18,000円
[年間上限:144,000円]
57,600円
[多数回該当:44,400円]
③低所得者
(住民税非課税)

(Ⅰ以外の方)
8,000円 24,600円

(年金収入のみの方の場合、 年金受給額 80 万円以下など、 総所得金額がゼロの方)
15,000円

となっています。

帝王切開や入院が長引きそうだなと思ったら、申請することをおすすめします。

認定証を持っていて損はないと思います。

3.2  限度額適用認定証の手続きの流れ

手続きの流れは以下のとおりです。

①限度額適用認定申請書を協会けんぽの各都道府県支部へ提出する。

②限度額適用認定証が交付される(発行までの目安は1週間)。

③医療機関で提示します。

限度額適用認定証とはいえ、発行までに1週間はかかるので注意してください。

3.3  申請時の注意点

申請時の注意点です。

注意点は以下のとおりです。

  • 限度額適用認定証の有効期間は、申請書を受け付けた日の属する月の1日(資格を取得した月の場合は資格取得日)から最長で1年間の範囲となります。
  • 申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はできません。日程に余裕を持って提出してください。

以上を守って、利用するようにしましょう。

以上、限度額適用認定証についてでした。

4.  高額療養費制度の手続き方法②事後申請

次に、2つ目の事後申請について説明します。

こちらの方が一般的かと思います。

4.1  事後申請の手続き方法

まず、手続き方法についてです。

必要書類は以下のとおりです。

・領収書

・保険証

・印鑑

・振込先金融機関口座のわかるもの

・マイナンバーカードか通知カード

・(国民健康保険の場合)送られてくるはがき

・(協会けんぽの場合)高額療養費支給申請書

となっています。

申請の流れは、

①医療機関に対して、医療費の支払い(自己負担額)をする。

②(協会けんぽの場合)協会けんぽに高額療養費支給申請書の提出をする。

③払い戻しがされる。

となっています。

注意しましょう。

4.2  自己負担額は世帯で合算できる

うれしいことに、自己負担額は世帯合算できます。

世帯で複数の方が同じ月に病気やけがをして医療機関で受診した場合や、お一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合は、自己負担額は世帯で合算することができ、その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻されます。

ここで言う世帯とは、協会けんぽに加入している被保険者とその被扶養者です。

ただし、70歳未満の方の合算できる自己負担額は、21,000円以上のものに限られます。

70歳以上の方は自己負担額をすべて合算できます。

以上、事後申請についてでした。

5.  高額療養費制度の注意点

次に、大事な注意点です。

・月をまたいだ場合どうなるか

・支払いにかかる時間

・申請期限

について見ていきます。

5.1  月をまたいだ場合

高額療養費制度は、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。

では、月をまたいだ場合、どうなるのでしょう。

結論は、例えば、1月の後半から、2月の前半にかけて支払った医療費は、分けて計算することになります。

例を出すと、1月から2月にかけて入院し、医療費が200万円かかり、窓口で60万円支払った場合を、70歳未満で年収400万円の人のケースで考えてみます。

例えば、1月と2月にそれぞれ100万円の医療費がかかり、窓口で30万円(3割負担額)ずつ支払ったとします。

すると1月と2月の合計の自己負担額はこうなります。

1月の自己負担額:80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円

2月の自己負担額:80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円

合計の自己負担額:174,860円

となります。

一方で、1月だけの自己負担額は以下のとおりです。

自己負担額:80,100円+(2,000,000円-267,000円)×1%=97,430円

となります。

このことからわかるように、月をまたいだ方が自己負担額が高くつくのです。

覚えておきましょう。

5.2  支払いに2、3か月以上かかる

高額療養費制度の事後申請ですが、支払いに2、3か月以上かかります。

ですので、早めの申請をしましょう。

そして、先ほども述べましたが、医療費が高額になるな、と思ったら、事前申請の限定額適用認定証を発行してもらいましょう。

5.3  申請期限は2年以内

また、高額療養費制度の申請期限は、病院にかかった翌月の初日から2年となっています。

もし過去に、医療費が高額になったな、ということがあれば2年までは申請が可能ですので、申請するようにしましょう。

以上、高額療養費制度の注意点についてでした。

6.  高額療養費貸付制度とは?

次に、高額療養費貸付制度について、見ていきます。

6.1  高額療養費貸付制度の概要

先ほども述べたように、高額療養費の払い戻しを受けるには、診療月から3か月以上後になるため、当面の医療費の支払いに充てる資金として、無利子で高額療養費支給見込額の8割相当額の貸付を行う高額医療費貸付制度が設けられております。

貸付制度のない市区町村もあります。

貸付してもらえるのは、全額ではないので注意が必要です。

そして、この制度を利用できない人がいます。

以下のとおりです。

  • 医療機関等の承諾が得られていない場合
  • 健康保険料の滞納がある場合
  • ひと月の医療費が自己負担限度額を超えていない場合
  • 診療月の翌月1日から起算して2年を経過している場合

6.3  申請方法

次の書類を提出してください。

・高額医療費貸付金貸付申込書

・高額医療費貸付金借用書

・医療機関等が発行した保険点数のわかる請求書もしくは領収書のコピー(これらがない場合は、「医療費請求書」を受診した医療機関等で作成してもらってください)

・高額療養費支給申請書(貸付用)

それぞれ協会けんぽのホームページからダウンロードできます。

6.3  貸付金の支払い

受付後2週間から3週間程度で、貸付金(高額療養費支給見込額の8割)が指定の口座に振り込まれます。

6.4  差額の入金

診療月から3か月後以降に高額療養費の支給金額が決定されます。

高額療養費給付金が貸付金の返済に充てられ、残額が指定の口座に振り込まれます。

決定された金額が貸付金よりも少なく、返済額に不足が生じた場合は、返納通知書が送付されますので、期日までに納付していただくこととなります。

以上、高額療養費貸付制度についてでした。

もし支払うのが難しいという場合は、利用してみてください。

7.  医療費控除との違い

高額療養費制度を語る上で見られるのが、医療費控除との違いです。

どちらも高額な医療費をおさえる役目を持っていますが、内容は全く違います。

違いを見る前に、医療費控除について見ていきましょう。

7.1  医療費控除とは

その年の1月1日から12月31日までの間に自己又は自己と生計を一にする配偶者やその他の親族のために医療費を支払った場合において、その支払った医療費が一定額を超えるときは、その医療費の額を基に計算される金額の所得控除を受けることができます。

これを医療費控除といいます。

医療費控除の対象となる金額は以下のとおりです。

医療費控除額=実際に支払った医療費の合計額-①の金額-②の金額(控除額は最高200万円まで)

①保険金などで補填される金額

(例)

・病院、診療所での治療代

・医師の診察を受けるための通常必要な医療用器具代

・薬事法に規定する医薬品代

・出産費用

・通院にかかる電車代、バス代

・緊急時のタクシー代

など

一方、対象とならないものは、

・人間ドック等の健康診断費用(重大な疾病が発見され、引き続き治療を受けた場合を除く)

・美容整形費用

・健康増進や疾病予防のための医薬品代(ビタミン剤など)

・通院のための自家用車のガソリン代や駐車料金

など

(注)保険金などで補填される金額は、その給付の目的となった医療費の金額を限度として差し引きますので、引ききれない金額が生じた場合であっても他の医療費からは差し引きません。

②10万円

(注)その年の総所得金額等が200万円未満の人は、総所得金額等の5%の金額

申請に必要なものは、サラリーマンかそうでないかによって変わってきます。

・サラリーマンの場合

原生徴収票、領収書など医療費の支出を証明する書類、領収書のない医療費(通院の交通費など)の支払い明細(自分で作成する)

・サラリーマン以外の場合

領収書など医療費の支出を証明する書類、領収書のない医療費(通院の交通費など)の支払い明細(自分で作成する)

これらを準備して、税務署へ行きましょう。

また、医療費控除のポイントとして、以下のことがあげられます。

①家族の支払いも対象となる

家族の支払いも対象となります。

家族とは、自己または自己と生計を一にする配偶者やその他の親族(両親や子どもなど)のことをいいます。

②5年までさかのぼって申告できる

もし医療費控除をするのを忘れていたとしても、5年間ならさかのぼって申告することができます。

忘れていた方は必ず行いましょう。

③住宅ローン控除などで所得税の支払いがなくても確定申告する

このことによって、住民税が軽減されるので、所得税の支払いがなくても医療費控除の確定申告をしておきましょう。

④インターネットでもできる

確定申告はe-Taxというインターネットのサービスでもできます。

税務署へ行く時間がない方は、ぜひ利用してみてください。

7.2  おもな相違点

おもな相違点は以下のとおりです。

制度 申請・申告先 対象となる期間 内容
高額療養費制度 加入先の医療保険者 月初~月末の1か月 医療費(保険適用分)
医療費控除 税務署 1月1日~12月31日の1年間 税金

となっています。

特に、対象となる期間には注意しましょう。

以上、医療費控除との違いについてでした。

8.  まとめ

皆さん、いかがでしたか?

以上、高額療養費制度について、手続き方法、注意点、高額療養貸付制度について、そして医療費控除との違いについてでした。

ポイントは以下のとおりです。

①医療費の自己負担割合は年齢や所得によって違いがあり、70歳未満の者は3割、6歳(義務教育就学前)未満の者は2割、70歳から74歳までの者は2割、現役並み所得者は3割、75歳以上の者は1割、現役並み所得者は3割となっている。

②医療費は病気や手術によって違いがあり、例えば脳梗塞は60万円を超える。

③高額な医療費をおさえるためには、生命保険や医療費控除、高額療養費制度を利用するといった方法がある。

④高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担額)を超えた分が、あとで払い戻される制度である。

⑤高額療養費制度の対象とならないものは、差額ベッド代・食事代、診断書代、先進医療費である。

⑥高額療養費制度の申請には、事前申請と事後申請の2つがある。

⑦事前申請とは、限度額適用認定証を利用することであり、限度額適用認定証を保険証と併せて医療機関等の窓口に提示すると、1ヵ月 (1日から月末まで)の窓口でのお支払いが自己負担限度額までとなる。

⑧手続きの流れは、①限度額適用認定申請書を協会けんぽの各都道府県支部へ提出する→②限度額適用認定証が交付される(発行までの目安は1週間)→③医療機関で提示する、となっている。

⑨高額療養費制度とは、世帯で複数の方が同じ月に病気やけがをして医療機関で受診した場合や、お一人が複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合は、自己負担額は世帯で合算することができ、その合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が払い戻される。

⑩高額療養費制度では、月をまたいだ場合、医療費が高くつく。

⑪高額療養費制度の事後制度は、支払いに2、3か月以上かかる。

⑫高額療養費制度の申請期限は、病院にかかった翌月の初日から2年となっている。

⑬高額療養費の払い戻しを受けるには、診療月から3か月以上後になるため、当面の医療費の支払いに充てる資金として、無利子で高額療養費支給見込額の8割相当額の貸付を行う高額医療費貸付制度が設けられている。

⑭医療機関等の承諾が得られていない場合、健康保険料の滞納がある場合、ひと月の医療費が自己負担限度額を超えていない場合、診療月の翌月1日から起算して2年を経過している場合は、高額療養費貸付制度は利用できない。

⑮その年の1月1日から12月31日までの間に自己又は自己と生計を一にする配偶者やその他の親族のために医療費を支払った場合において、その支払った医療費が一定額を超えるときは、その医療費の額を基に計算される金額の所得控除を受けることができ、これを医療費控除という。

⑯医療費控除の対象となるのが、病院、診療所での治療代・医師の診察を受けるための通常必要な医療用器具代、薬事法に規定する医薬品代、出産費用、通院にかかる電車代、バス代、緊急時のタクシー代である。

長くなりましたが、ポイントはこのようになっています。

一言で、高額療養費制度と言っても、対象となるもの、ならないものがありますし、申請方法も2つあることがお分かりいただけたかと思います。

また、月をまたいだ場合には、医療費が高くつくこともあり、注意しなければならないこともお分かりいただけたかと思います。

これらの知識を今後の日常生活にぜひ生かしてみてください。

この記事があなたの生活に役に立つことができれば、幸いです。

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