傷病手当金とは?支給期間は?申請前に押さえておきたいこと

傷病手当金とは、社会保険に加入している方が病気やケガなどで一定期間、働くことができなくなると給料が支払われなくなったり、少なくなる場合に支給される手当金のことです。

ただし、あくまでも、社会保険に加入している方が対象ですから、自営業や無職の方で社会保険に加入していなければ、支給を受けることは出来ませんし、国民健康保険の加入だけでも支給を受けることは出来ません。

これから、傷病手当金について詳しく解説していきますので、最後まで読んで下さいね。

目次

1.傷病手当金とは

1.1傷病手当とは?

1.2傷病手当をもらった場合の4つのデメリット

1.3 傷病手当をもらうべき理由

2.受給条件は?

2.1 条件1:業務外の病気やけがのために治療中であること

2.2 条件2:病気やけがで仕事ができない状態であること

2.3 条 件3:4 日以上仕事を休んでいること

2.4 条件4:給与の支払いがないこと

3.傷病手当金の支給額

3.1 傷病手当の計算方法1

3.2 傷病手当の計算方法2

3.3 傷病手当金を受給する際の3つの注意点

4.傷病手当金の申請手順

4.1支給申請書のうち、本人が記載する部分について

4.2会社記載部分について

4.3医師記載部分について

4.4支給申請書を健康保険に提出する

5.傷病手当金の支給期間

5.1 傷病手当の待機期間

5.2 傷病手当金の支給期間は最長で1年6ヵ月

5.3 一旦復帰して、また休業となった場合の支給期間

5.4 退職することになった場合の支給期間

6.傷病手当金の申請のタイミング

6.1 傷病手当金の受給には時効がある

6.2 傷病手当の継続給付

6.3 絶対にやってはいけないこと

7.傷病手当金の申請をする場合の注意点

7.1会社との関係は良好に保つ

7.2主治医との関係も良好に保つ

7.3退職を考えている人も申請は在職中にする

8.まとめ

1.傷病手当金とは?

 

1.1傷病手当とは?

傷病手当金は、1927年(昭和2年)に出来ました。
この制度の目的は、もし、企業で働く人たちが病気やケガで働けなくなった場合、本人はもちろんですが、扶養しなければならない、家族の生活を支えるために生まれたのです。

その当時は給付を受けられる日数の限度が短く、たった180日(半年間)だったのですが、1977年(昭和52年)に改正されて現在の1年6ヶ月になりました。

傷病手当金は社会保険加入者に限られた制度ですが、病気やケガを負うとどんな場合でも支給されるというわけではなく、支給されるには条件があります。

大前提はもちろん、社会保険に加入していることですが、最低6ヶ月間の加入継続が必要なので、入社したての方は対象外となります。
また、期間には厳しくて6ヶ月に1日でも足りないと受給はできませんし、支給を受けるためには、他にもいくつかの条件があります

1.2傷病手当をもらった場合の4つのデメリット

結論から申し上げますと、傷病手当金を受給すること自体にデメリットが発生することはありません。

しかしながら受給する時にデメリットになりうる点はありますので、その際に、気を付けて頂きたい点を4つご紹介します。

・会社と書類のやり取りをする必要がある

傷病手当金の申請書類には、勤務先が記載しなければならない請求者の勤務日数や給与の支払い状況についての箇所があります。

また、出勤簿や賃金台帳のコピーなどの添付が必要ですので、ある程度会社に協力を仰ぐ必要があります。

ただしやり取りについてある程度は郵送でも可能ですから、会社の人事や総務の担当者と話したくない人もいるかも知れませんが、あまり重く考えず申請してみることをおススメします。

傷病手当金の基本的な申請方法は以下の通りです。

健保組合等に電話をして郵送、またはインターネットから「申請書類」を取得する

本人記入欄に必要事項を記入し、病院で主治医に「傷病名」などを記入してもらう

会社に提出する。会社が「勤務日数や給与の支払状況」などを記入し、健保組合等に提出する

このような方法ですと会社に「どんな病気やケガで休業しているのか」といった非常にプライベートなものが知られてしまいます。

もし、人事や総務の担当者にも知られたくない場合は、次の方法で申請しましょう。

・会社に病名を知られずに申請する方法

手続の順番が決まっているわけではありませんので、主治医に記入をお願いする前に会社に必要事項を記入してもらい、資料を送付してもらってはどうでしょうか。

方法は、

健保組合に電話をして郵送、またはインターネットから「申請書類」を取得する

本人記入欄に必要事項を記入し、勤務先に提出する。

勤務先が「勤務日数や給与の支払状況」などを記入したら添付が必要な書類と一緒に請求者の自宅に郵送してもらう

病院で主治医に「傷病名」などを記入してもらう

請求者自身で「申請書」を健保組合等に提出する(郵送可)

この方法では、自分自身で健保組合に提出する、といった手間が発生しますが、会社に病名を知られたくない場合はこのような提出方法もあります。

・受給期間が終わった後、同じ病気で受給できない場合がある

傷病手当金の1年6ヶ月の受給期間が終わった後に復職したが、病気が再燃して再度休職しなければならなくなった、といった場合、傷病手当金を受給できない場合があります。
それは、医師が同一傷病であると判断した場合はすでに受給期間が終わったものとみなされ、傷病手当金が支給されません。

復職した時は病気が治っていて治療の必要がなかったと医師が判断すれば、傷病手当金は受給できます。

医師の判断は申請後、健保組合が医師に問い合わせをおこなって確認しますので、まずは申請してみることをおススメします。

生命保険に加入できない場合がある

生命保険に加入する際、病歴や給付金を貰っていた期間が審査対象になることがあります。

質問の中で過去5年以内に継続的に病院を受診していた期間があるか、などといった質問がありますが、それに該当します。

症状が回復したり、傷病手当金を受給後、給付金を貰わず約5年以上経過すると、時効とみなされて多くの生命保険では加入できるようになります。

また、病院を継続的に受診していても加入できる保険もありますので、諦めずに探してみましょう。

傷病手当金受給中は失業保険を受給できない

休職中に傷病手当金を申請し、職場復帰できず退職した場合、次の条件を満たしていれば退職後も傷病手当金を受給できます。

なお、退職後に傷病手当金を初めて申請することはできませんので注意して下さい。

・退職日までの保険加入期間が1年以上ある
・退職以前から傷病手当金を受給しており、その後出勤できずに退職した場合、または病気やケガによる休職が長引き、出勤できずに退職した場合

ただし、傷病手当金を受給している間は失業保険を受給することができません。

傷病手当金を満額受給し終わっても仕事に就くことができない状態である場合は、障害年金を申請しましょう

1.3 傷病手当をもらうべき理由

ここまで、傷病手当金を受給する際の注意点をご説明してきましたが、冒頭でもお話ししましたが、傷病手当金はあなたにもしものことがあったときのためにその生活を保障するための制度ですので、ぜひ利用すべきです。

傷病手当金は、
•申請から1ヶ月程度で受給でき、給与の2/3の額を得られる
•支給開始日から1年6ヶ月受給できる

といった収入の保障がありますので、これは、あなたやあなたの家族にとって大変大きなメリットではないでしょうか。

傷病手当金を受給した場合の最大のメリットは、「収入の心配がないことで、療養に集中できる」ということではないでしょうか。

また、「傷病手当金を受給することで転職が不利になるのでは」といった疑問もあるかもしれませんが、傷病手当金を受給していたこと自体が転職に不利になるようなことはありません。

個人情報の保護の観点から、転職の際に健保組合などから傷病手当金を受給していたことが漏れるようなことはありません。

たとえ面接をおこなった企業側から照会があったとしても、組合員の個人情報が漏れるようなことは、基本的にはあり得ません。

傷病手当金を受給することで、収入に関する心配は軽くなりますから、病気やケガを治すことに専念しましょう。

 

2.受給条件は?

お金がもらえる条件 画像 · Pixabay · 無料画像をダウンロード
傷病手当金は、次の条件をすべて満たしたときに支給されます。

2.1条件1:業務外の病気やけがのために治療中であること

・発生したのが業務時間内ではないこと

業務時間内での事故については労働災害保険が適用になります。

ですから、それ以外での就労不能期間に対して支給されるのが傷病手当金という事になります。

傷病手当金は業務時間外や業務が原因ではないものにのみ支給されることになっています。

2.2条件2:病気やけがで仕事ができない状態であること

・医師によって就労不能と診断されていること

傷病手当金は自分で「まだ動くと痛い」とか、「体がだるくて動けない」などと自分の体の具合を会社に伝えたところで支給されません。

医師による医学的な診察(診断)の結果、就労が困難であり、だからこれだけの期間はお仕事を休む必要があるという証明があってはじめて支給の対象となるのです。

2.3条 件3:4 日以上仕事を休んでいること

傷病手当金は、就労困難となった初日から全期間に対して支給されるものではありません。

実は待機期間という期間が3日間あって、その3日間分は支給されません。

つまり、支給されるのは4日目からということになり、その3日間は連続している必要もあります。

2.4条件4:給与の支払いがないこと

傷病手当金が支給される目的には、傷病のために働けない日(欠勤)の収入をカバーするというようなことがありますので、会社から給料が支給されている日に関しては、いくら傷病が完治していなくても支給されることはありません。

ただし、出勤した日の日額が標準報酬月額を基に算出した傷病手当金の日額よりも低い金額だった場合には、その差額分が支給されます

ところで有給休暇は支給日数に入るのか疑問に思っていないでしょうか。

上記でお話ししたように、傷病手当金が支給される条件として「給料が支払われていないこと」とです。

では、普段なかなか有給休暇を消費できないからと傷病で療養しているお休みを有給休暇の消費に充てた場合はどうなるのでしょうか。

有給休暇は給料支給と同じ

給料が支給されていないことが傷病手当金支給の条件です。

そもそも有給休暇というのは、「休んでも給料(基本給の日額または平均日額など)が貰える」という性質のものです。

ですから支給条件である「お給料が支給されない日」というものに該当しない事になります。

そうすると疑問も出てきますね。

・最初の待機期間である3日間は傷病手当金は支給されないのだから有給休暇を使用してもいいのか?

待機期間は傷病手当金の支給対象外の期間ですので、有給休暇を利用して休んでも大丈夫です。

この期間に有給休暇を使用したことを理由に、支給金額が低くなったり支給されなくなったりすることはありません。

・有給休暇がたくさん残っている場合は、有給休暇を使いきってしまわないと申請できないの?

そんなことはありません。

有給休暇がたくさん残っていても「あなたは有給休暇がたくさんあるのだから先に有給休暇を消費しなさい」などという事ではありません。

先ほど説明した2点のどちらにも言えますが、有給休暇を利用したからといって傷病手当金の支給に関して不利になるようなことはありません。

・有給休暇がたっぷりあるから傷病手当金の申請をせずに有給休暇の消化だけでお休みしてもいい?

それは体上部です。

病気やケガでまとまったお休みをするからといって、傷病手当金の申請や受給をしなければいけないと言うものではありません。

有給休暇を消費しきれず毎年たくさん捨ていてるというような方な、ら有給休暇でお休みする方が良い場合もありますので、ご自身が良いと思う方を選択してください。

傷病手当金で支給される金額は、給料の2/3ですから、一般的な有給休暇のお給料と傷病手当金の金額を比較すれば、よほどのことがない限りは有給休暇の方が金額は大きいので、手間ひまかけて申請書を記入したり添付書類を集めて提出することを考えると、傷病手当金でもらうよりも有給休暇を使用する方が簡単で生活費の心配も減ると言えます。

ただし、退院後に何回も通院治療する事が確実だったり、しばらくしたらまた入院や療養の可能性だって皆無ではありません。

また、傷病に限らず新たに別の事象が発生して休まなければならないこともあるかもしれませんので、全ての有給休暇を使いきってしまわないようにするのがベストではないでしょうか。

3.傷病手当金の支給額

傷病手当金として受け取れる金額を計算するには、まず標準報酬月額を知る必要があります。

標準報酬月額はあくまでも月額なので、これを1日の金額にします。

どうしてかと言いますと、傷病手当金の支給は1日単位で支払われるからです。

※1日の金額を出すにはその月の日数ではなく常に30日が基準となります。28日しかない月だろうと、31日まである月だろうと30日で計算することになっています。

 

3.1傷病手当金の計算方法1

傷病手当金は『標準報酬月額』という基本給、残業手当、住宅手当、通勤手当、家族手当、勤務手当など、賞与を省いた労働者が受け取るすべてのものを対象としていまして、具体的な金額は健康保険協会の定める「傷病手当金支給日額・出産手当金支給日額早見表」を見るのが早いでしょう。

例えば1月の月給が25万円の場合、傷病手当金は5,780円/日になり、月額(20日)では、11万5,600円となります。

3.2傷病手当の計算方法2

傷病手当金の一日あたりの金額(標準報酬日額)を、以下の計算式で計算します。
支給開始日以前の継続した12カ月間の各月の標準報酬月額を平均した額÷30日×3分の2

計算例

例えば、12カ月の月給の平均が26万円だった場合、

26万円÷30日×3分の2 = 1万3,000円/日

これが、1日あたりにもらえる傷病手当金の額です。

参考:日本年金機構 平成28年10月分(11月納付分)からの厚生年金保険料額表

支給開始日以前の期間が12カ月に満たない場合

この場合、
1.支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額
2.28万円(該当年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額)

この1と2を比べて、少ない方の額を利用して計算します。

計算例

1.平成30年2月1日入社

2.標準報酬月額:40万円

3.平成30年7月1日が支給開始日だった場合
1.40万円×5カ月÷5カ月 = 40万円
2.28万円

低いのは28万円の方ですから、

28万円÷30日×2/3=6,220円が、支給日額です。

3.3傷病手当金を受給する際の3つの注意点

病気やケガをした方や家族の生活を保障してくれるありがたい傷病手当金ですが、受給する際には次の3つの注意点があります。

・支給開始後、1年半までしか支給されない

傷病手当金を受給開始して1年6カ月を過ぎても復職が見込めない場合、それ以降の保障はなくなってしまいます。

健康保険組合によっては6カ月程の延長給付があるようですので、休職期間が長引く時は問い合わせてみて下さいね。

うつ病などの場合、障害年金の受給を申請すれば、もらえることもあるようです。

傷病が長引き、1年6カ月を超えてしまいそうな時は、早めに手続きをした方が良いですね。

・同じ病名では二度目の受給は出来ない

傷病手当金は、ひとつの傷病につき1年6カ月の間給付金が支払われることになっています。

1年6か月分もらえるのではなく、『最初の給付から1年6カ月の間』ということです。

従って、復職してまた同じ病気になって再休職をすることになった場合、最初の給付から1年6カ月が過ぎてしまっていたら受給することが出来ません。

例えばうつ病で会社を休み、1年後に復職したとします。

そして半年後にまたうつ病が再発して休職することになった場合、最初に給付を受けて1年6カ月が経過してしまっているので、もう傷病手当金をもらうことが出来ないのです。

そうしたことを考えると、復職は焦らずに、とくにうつ病などの場合は傷病手当金をもらいながらゆっくりと療養して会社に復帰した方が良いのではないでしょうか。

・申請書の提出のタイミング

上記2つの注意点は、傷病手当金について調べると必ず出てくることなので、知っている方も多いと思います。

これから述べる3つ目の注意点こそ、覚えておいて頂きたい点です。

傷病手当金の申請は、特にいつまでにしなければならないとか、何日分ごとにしなければならないという決まりはありません。

しかし、休職中は給与の支払いがない状態ですから、なるべく早く申請した方が良いです。

さらに、申請できるのは休んだ期間について後払いですから、休む見込みでは申請出来ません。

後でまとめてもらおうと思ったら、その間ずっと収入がない状態になってしまいますので、月ごとに区切り、毎月申請した方が良いです。

後日もらえばいいやと思っていると、給料がないのに厚生年金や健康保険料、税金など給料で天引きされているお金を会社に支払うことになってしまいます。

こうしたことのないように、面倒でも毎月医師の証明を受け、提出することをお勧めします。

会社の担当者に何日までに出せば給与日に間に合うか、確認してそれまでに提出して下さい。

 

4.傷病手当金の申請手順

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傷病手当金の申請手順について説明します。

申請書の作成

まず必要なのが申請するための用紙「申請書」ですが、これは全国健康保険協会のホームページから見本も一緒にダウンロードできるようになっています。

参考サイト:全国健康保険協会 健康保険傷病手当金支給申請書

(https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g2/cat230/r124)

ただし、ほとんどの企業では個人でダウンロードをして準備しなくても、会社から用紙も貰える事が多いようです。

派遣の方は貰えるか不安でしょうが、社会保険に加入していれば傷病手当金は支給されます。

手続きなどを含めた問い合わせは派遣先ではなく、登録している派遣会社にしてください。

まず必要なのは傷病手当金の申請書ですが、それぞれ自分が記入するもの、会社が記入するもの、そして担当医が記入するものと複数枚に分かれています。

会社や担当医が記入する用紙は自身で記入しないように注意して下さい。

また、状況に合わせて申請書の他にも必要となるものがあります。

記入も添付するものも揃ったら、会社で申請してくれる場合は会社の担当部署へ提出、自分で提出する場合は郵送でも構いません。

ただし、どちらの場合も封入の前に必要なものが全て揃っているか、記入が漏れている箇所はないかを良く確認した後で提出して下さいね。

特に、担当医が記入する用紙に関しては、万が一記入漏れなどがあった場合には不備書類として返送されてきます。

そうすると、再度病院へ足を運ぶことになり、その分支給が遅れる原因となりますので注意深くチェックしてください。

申請から決定まで

申請書を提出すると、事実関係などを細かく調査されます。これを審査と呼びます。

審査は、症状(病状)、投薬の状況、退院後の通院の有無、医師の診断内容との事実照合、過去に遡っての傷病手当金受給履歴などが事細かく調査され、支給対象か否かを判断することになります。

審査の結果、支給対象者であると判断されれば支給決定です。

支給される期間や支給される金額などが記載された「保険給付金支給決定通知書」というものが、通常は会社あてに届きます。

従って、支給される本人は会社から通知を受け取る形となります。

審査の結果、もしも申請が通らなかった場合もきちんと「傷病手当金の全部不支給について」という通知が発送されます。

この通知は会社経由ではなく本人の自宅へ直接届きます。

ただし、すでに退職していて継続給付を受ける場合などは自宅あてに直接届く事になっています。

4.1支給申請書のうち、本人が記載する部分について

支給のための申請書で本人が記載する部分は次のとおりです。
・被保険者の記号・番号

被保険者の記号・番号は健康保険証を確認すると書かれています。

・健康保険証

誤って下の四角枠に囲まれた「保険者番号」を書いてしまう方もいますが、上の「記号」「番号」を書きますので注意してください。
記入する際には左詰めで記入します。

・生年月日

被保険者の生年月日を記入します。

・氏名・印

氏名を記入し、印鑑を押印します。
押印は被保険者(申請者)がご自分で氏名を記入した場合については省略が可能です。
氏名にはフリガナも書きましょう。

・住所

被保険者(申請者)の住所を記入します。
傷病手当金の支給が決まりましたら、この住所宛に決定通知書が届くことになります。

・振込先指定口座・受取代理人の欄

振込先指定口座・受取代理人の欄

振込先指定口座には、傷病手当金を振込んでほしい口座を記入します。
基本的には被保険者の口座を記入することになりますが、もし被保険者以外の誰かの口座に振り込んでほしい場合には「受取代理人の欄」に記入・押印することで代理人への振り込みも可能になります。

・申請内容

傷病手当金の申請内容

傷病名、 初診日

担当医師が記入した「療養担当者が意見を記入するところ」を見て記入します。

該当の傷病は病気(疾病)ですか、ケガ(負傷)ですか。

病気かケガかを記入し、病気の場合には発病時の状況を記入します。
もしもケガの場合にはより詳細に記入しなければなりませんので、「負傷原因届」を提出する必要があります。

・ 療養のため休んだ期間(申請期間)

申請する期間を記入することになりますが、いくつか注意しなければならないことがあります。

申請期間は医師が労務不能と判断した期間の範囲内であること
医師が労務不能と判断している期間を超えて申請することはできません。
医師から証明をもらう際には、傷病手当金の申請したい期間を医師に伝えてから証明をもらうようにしましょう。

・被保険者が記入するところ(医師証明)

提出日以前の期間の申請であること
医師から診断書が出ていて病気欠勤をしなければならないことがわかっていたとしても、傷病手当金は将来の期間の申請をすることはできません。
ですから申請したい期間を経過した分について申請期間に記入しましょう。

4.2会社記載部分について

傷病手当金支給申請書における事業主の証明は申請期間を網羅するように証明を記入することが大切です。
事業所が決めている給料の計算期間によって必要になる証明の範囲が変わるので注意が必要です。

要するに

  • 申請期間にかかっている賃金計算期間について証明する
  • 初回については証明した月とその前月分の出勤簿と賃金台帳を添付する

このことを念頭に置いて事業主の証明を記入していきます。

・勤務状況

証明期間の出勤状況について印をつけていきます。
出勤であれば○、有給であれば△、公休であれば「公」、欠勤には/をつけます。
一番右はじには1か月分の出勤日数と有給日数を記入します。

・賃金を支払いましたか
給料の一部でも支払いがあれば「はい」にチェックをつけ、一切の支払いがなければ「いいえ」にチェックをつけます。

・給料の種類・賃金計算

給料の支給状況が確認できるよう、給料の種類や賃金計算について記入します。

支給した賃金内訳上の○月○日~○月○日については賃金計算期間を記入します。

たとえば毎月20日が締日、申請期間が12月25日から2月10日の場合には、「12月21日~1月20日」「1月21日~2月20日」となります。
そして給料区分について単価や支給額を記入します。
一般的な手当については既に記入されていますが、それ以外の性質の手当があればその手当も追記します。
もしも支給額の計算根拠に説明が必要な場合には隣の欄に計算式を記入します。

・事業主の証明欄について

最後に「証明日」「事業所所在地、名称、事業主氏名」を記入し、事業主の印を押印しますが、ここで注意が必要な点があります。
事業主の証明は申請期間が経過してから行うことが必要です。
こうなるであろうという見込みの証明はできません。
ですから申請期間が経過した後に記入をする必要がありますし、申請期間が経過した後の日付が証明日に入ることになります。
一切出勤がなく、給料を支払っていない場合には先に証明書に書いてしまいがちですが、事業主の証明は申請期間経過後に行いましょう。

4.3医師記載部分について

傷病手当金は社会保険から支給される手当金ですが、支給を受けるためには申請をしなければならず、傷病手当金支給申請書という申請書を提出しなければなりません。

その申請書は全部で2枚4ページあり、1・2ページ目は被保険者(傷病手当金申請者)が記入するページ、3枚目は事業主(会社)が記入するページ、そして4ページ目は記入するページで「医師の証明」「医師の意見書」と呼ばれるページになります。

3日間休業し4日以上仕事に就けない人が対象

傷病手当金を支給してもらうには、まずその対象になるかを確認しなければいけないのですが、その要件の1つに「連続3日以上休み、4日以上仕事に就けないこと」という項目があります。

その確認の為に、病院で診察を受ける際に、医師や看護師に治療費や治療期間の確認をしてください。

診察してもらって治療の期間が長くなる場合は、傷病手当金の申請ができますので、「医師の証明」を書いてもらえるかどうか確認してください。

ごくまれにですが、傷病手当金支給申請書の「医師の証明」の記入ができない医師がいます。

その場合は病院を変え、記入してもらえる病院・医師を探しましょう。

・申請書に医師の証明を記入してもらう場合は300円かかる

病院で傷病手当金支給申請書に医師の証明をもらう場合は、もちろん無料ではなく、金額が発生します。

その金額はどれくらいかかるのでしょうか。病院では申請書の証明料として300円の自己負担金が発生します。

病気で休んだ際に提出する診断書等は全額自己負担で病院によって証明料が変わってきますが、傷病手当金の医師の証明は医療費と同様に取り扱われます。

全体で1000円の証明料がかかりますが傷病手当金の証明料は保険が適用されるため、70歳未満であれば3割負担で300円となります。

・医師の証明は申請期間が経過してから記入してもらう

病気や怪我による休みが長期になるとわかり、傷病手当金を支給してもらうことを決めたら、申請書を健康保険組合のホームページからダウンロードするか、健康保険組合の窓口までとりにいって、手に入れた申請書をもって病院に行きましょう。

病院に持参した申請書の中に医師の証明欄がありますので、その証明欄に就労ができないことの証明を記入してもらいます。

注意点としては、申請期間が経過してから記入してもらうということです。医師の証明は、記入の時点までは就労ができないことを証明するものだからです。

申請期間が経過する前に記入された医師の証明は、有効な証明として取り扱われない可能性がありますので注意しましょう。

・書いてもらえない場合は産業医に意見書を書いてもらう

場合によっては、医師の証明が書いてもらえないケースがあります。

その際はあきらめずに企業の産業医に相談をしましょう。

そして、産業医から意見書を書いてもらえば、傷病手当の対象がかどうかを改めて確認してくれます。

厚生労働省が「傷病手当に係る産業医からの意見の取り扱い」についても記載しているので、確認してみましょう。

・医師の証明をもらうには労務不能の認定期間と休んだ期間の一致が必要

病院で「医師の証明」として記入してもらう内容は、患者氏名、疾病名、初診日、労務不能期間、診療日、病気や怪我の内容と治療内容、労務不能と認められた医師の所見などです。
ここで確認しなければいけないことは、医師が記入する労務不能と認められた期間と、被保険者が記入する欄の「療養のため休んだ期間」が一致していることです。

ここが一致していないと、支給されない場合も出てきます。

また、病院の所在地等を記入する欄に押印がされていることを確認してください。

申請書に押印がないと証明と見なされず、傷病手当金の支給を受けられないかもしれませんので、ご注意ください。

・医師の証明だけでなく事業主からも証明をもらう

傷病手当金支給申請書に病院で医師の証明をしてもらったら、自分で記入する被保険者欄に記入漏れがないかを確認し、会社に送付して事業主の証明をもらってください。

事業主の証明をしてもらって、返送されてきたら健康保険組合に送付と持参して、申請終了となります。

あとは申請が通れば一般的に1か月程で通知書が届き、手当金が振込口座に振り込まれてきますので、通知書が届いたら記載された傷病手当金の振込み予定日に振り込まれたか確認をしましょう。

・傷病手当金の「医師の証明」をもらうには認定と療養期間の一致が必要であり申請期間に注意

傷病手当金の申請時に医師の証明をもらう際の注意点を見ていきました。この様に、傷病手当金の申請書は医師の証明が必要となります。

しかし、病院や医師によっては証明をしてもらえない場合もあり、かかりつけの医師全てが書いてもらえるとは限りません。

申請書を書いてもらう段階でわかるよりは、受診した際に確認しておいた方がスムーズに申請ができます。必ず受診の際に確認をしてください。

4.4支給申請書を健康保険に提出する

「医師の意見書」と「会社の証明」が揃い次第、本人記入分の申請書と合わせて、会社から保険者(協会けんぽ、健康保険組合)へ提出してもらいます。

※傷病手当金の支給申請は会社を経由して申請するのが一般的ですが、(協会けんぽの場合)会社を経由せず、本人が申請することも可能です。

手続きが遅れるとその分の支給日も遅れるので、急ぎの場合は会社に相談してみてください。

このあとは審査が行われ、支給される場合は「支給決定通知書」、不支給の場合は「不支給決定通知書」が送られてきます。

指定の口座へ入金されるまでの期間は申請後、約2~3週間となります。(「支給決定通知書」が届いてから、間もなく入金されるそうです。)

以上が、病気やケガの発生から支給までの流れとなります。

続いて、傷病手当金の申請に必要な書類を確認していきましょう。

手続きに必要な書類

傷病手当金の支給申請には以下の書類が必要です。
・傷病手当金支給申請書
・事業主の証明(退職後は不要)
・医師の意見書

その他、状況に合わせて必要になる書類

<支給開始日以前の12ヶ月以内に勤め先が変わった場合>
以前、勤めていた会社の会社名、住所、勤務期間がわかる書類

協会けんぽに確認したところ、こちらの書類は必要であれば協会けんぽが申請書を用意するそうです。

『障害厚生年金を受給している場合』
年金給付額等がわかる書類(以下のすべての書類が必要です。)
障害厚生年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー
障害厚生年金給付の額、支給開始年月日を証明する書類
年金額改定通知書等のコピー

『老齢退職年金を受給している人で資格喪失後に申請する場合』
年金給付額等がわかる書類(以下のすべての書類が必要です)
老齢退職年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー
老齢退職年金給付の額、支給開始年月を証明する書類
年金額改定通知書等のコピー

『労災保険から休業補償給付を受給している場合』
休業補償給付支給決定通知書のコピー

『ケガ(負傷)の場合』
負傷原因届

負傷原因届」はこちらからダウンロードすることができます。⇒協会けんぽホームページ:健康保険負傷原因届

『第三者による傷病の場合』
第三者行為による傷病届

『被保険者が亡くなり、相続人の方が請求する場合』
被保険者との続柄がわかる戸籍謄本など

傷病手当金の支給申請に必要な書類は、会社が加入している健康保険組合などによって異なる場合がありますので、申請前に確認するようにしてください。

 

5.傷病手当金の支給期間

日本生命の契約内容の確認方法

まずは待期期間について説明します。傷病手当金は該当する業務外のケガや病気で会社等を休んだとしても、すぐに支給される訳ではありません。

ケガや病気の療養のために仕事を休んだ日から連続して3日間の待期機間が設けられ、その後の4日目以降から仕事に就けなかった日に対して支給されます。

なお、待期期間には有給休暇、土日祝日の公休日も含まれます。

5.1傷病手当の待機期間

傷病手当金は、就労困難となった初日から全期間に対して支給されるものではありません。

実は待機期間という期間が3日間あって、その3日間分は支給されないのです。

つまり、支給されるのは4日目からということになりますが、その3日間は連続している必要もあります。

5.2傷病手当金の支給期間は最長で1年6ヵ月

傷病手当金の支給期間は、原則として1年6か月です。

ただし、あなたの会社が加入している健康保険によっては、1年6か月より長い期間、傷病手当金が受給できる制度を設けているケースもあります。

また、原則として1年6か月になっている場合でも、1年6か月後も復職できないときは、支給を延長してもらうことが可能な制度(延長傷病手当金付加金制度)を設けているケースもあります。

詳しくは会社の人事担当者か健康保険組合に確認してみましょう。

そして仮にあなたの勤続年数が短くても支給期間が短くなることはありません。
入社後半月で病気休職することになったとしても、会社を退職しない限り、傷病手当金は1年6か月間支給されます。

また、あなたが正社員ではなく、パート社員や契約社員であっても、傷病手当金の支給期間は変わりません。

たとえ、週3回勤務であっても、傷病手当金の支給期間が短くなることはありません。

最も加入者の多い「協会けんぽ」では傷病手当金の支給期間が1年6か月ですので、以下では1年6か月のケースを例に、ご説明します。

あなたの会社で加入している健康保険でより長い支給期間を定めている場合も、基本的な考え方は同じですので、以下で確認してください。

1年6か月の数え方
傷病手当金の支給期間の1年6か月は、実際に傷病手当金をもらい始めた日から数えます。

傷病手当金の支給を受け始める前に「待期期間」という傷病手当金がもらえない期間が3日間ありますが、この待期期間が終わって傷病手当金をもらい始めた日から数えて1年6か月です。

例えば、1月15日から傷病手当金をもらい始めた場合、翌年の7月14日までが支給期間になります。

月の途中からもらい始めた場合は、1年6か月後の月末までの支給になるなどという説明がされているケースがありますが、これは間違いです。

月の途中からもらい始めた場合でも、ちょうど1年6か月後の日で支給期間が終わります。

傷病手当金は公休日(会社が休みの日)についても支給され、公休日も入れて1年6か月間が支給期間です。

途中復帰後に再度休業したときも期間は延長されない
もし支給期間である1年6か月間の途中に、あなたが仕事に復帰していて傷病手当金をもらわない期間があったとしても、傷病手当金の支給を終了する日が先延ばしになることはありません。

仕事に復帰した後に病気を再発し、再度休業して傷病手当金をもらうことになった場合でも、傷病手当金が支給される期間は、最初に支給をはじめて受けた日から1年6か月後までです。

5.3一旦復帰して、また休業となった場合の支給期間

一旦復帰して、また休業となった場合の支給期間もし、支給期間中に一旦仕事に復帰し、また休業となってしまった場合はどうなるのでしょうか?

復帰後に同じケガや病気で再び仕事につけなくなった場合は、待期期間なしで支給が再開され、最初の支給開始日から1年6ヵ月目までが支給期間となります。

一旦復帰して働いた期間(日数)があるからといって、その日数分、支給期間が延長されるという訳ではありません。

つまり、途中で復帰があってもなくても、支給開始日から1年6ヵ月を超えた場合は、以降、傷病手当金は支給されなくなります。

5.4退職することになった場合の支給期間

次に、傷病手当金を受給しているときに、そのまま会社を退職することになった場合、傷病手当金の支給期間はどうなるのかを説明します。

会社を退職しても、就業不能な状態が続いているのであれば、退職後も引き続き残りの期間について傷病手当金を受けることができます。

ただし、それには以下の2つの条件を満たすことが必要となります。

退職後も

・退職日までに、継続して1年以上の被保険者期間 (健康保険任意継続の被保険者期間を除く)がある。
・退職時に傷病手当金を受けている、または受ける条件を満たしている。

この2つの条件に当てはまるかどうかをしっかり確認しておいてください。

なお、退職日に出勤した場合は、その時点で給付は終わりとなり、その翌日以降は傷病手当金の給付対象となる休業に当てはまらなくなります。

また、退職後は一旦仕事ができるまでに回復すると、その後、再度働けなくなった場合でも傷病手当金は支給されません。

6傷病手当金の申請のタイミング

傷病手当金は事後請求です。

傷病手当金請求書には、自分で記入する箇所、医者に記入して貰う箇所、会社が記入する箇所があります。

自分で記入する所には、請求内容を記入し、医者に記入して貰う所には、入院通院履歴や就労不能の証明、会社に記入する所には、貴方の出欠勤状況や給与の支払い状況を記入します。

従って、過去の事しか記入出来ません。

例えば9月分の請求は、9月1日~9月30日までの内容を、自分・医者・会社が記入し、健保に送ります。

それが9月1日~2月28日まで一気に請求しても問題ありません。

ただ、入金が4月か5月頃になるだけです。

尚、傷病手当金の請求時効は2年ですから、それまでに請求すれば受給できます。

後賞与の件ですが、3ヶ月以内の間隔で支給される物は、給与による報酬とされますが、4ヶ月以上の間隔で支給される物は、給与による報酬とはされません。

給料支給のとこでも説明しましたが、申請のタイミングを誤ると、給料も傷病手当金も支払われずに、支払うお金ばかりがかかって生活費にも事欠くようでは困りますので、申請のタイミングには気をつけてください。

6.1傷病手当金の受給には時効がある

傷病手当金の申請の時効は、労務不能であった日の翌日から起算して2年です。

労働不能になってから、申請をするまでに2年間の猶予があると考えることもできますが、時間が経過するほど申請用紙に記入する内容も記憶頼りになりますし、医師から記入してもらう際に、思わぬ時間を取られる可能性もあります。

特に事情がないのであれば、すぐに申請してしまった方がよいでしょう。

6.2傷病手当の継続給付

退職後も継続して受給できるというお話しをしましたが、ここでも注意点があります。

継続給付を受給しながら失業手当を貰えるのでしょうか。

これは、それぞれについて考えれば答えは見えてきます。

まず、傷病手当金を継続しているという事は働けないからです。

一方、失業手当というのは働きたいまたは働く意思がある方に対する給付です。

という事で、失業手当を貰っている方は傷病手当金の継続給付を受けることはできません。

6.3絶対にやってはいけないこと

生活保護費などの不正受給が問題視されていますが、実は傷病手当金についても悪用しようとする人や企業が急増していることが危惧されています。

しかも、一番多い手口は企業と社員が結託するやり方と言うことです。

傷病手当金が標準報酬をもとに算出されるというのを利用して、直近の報酬を高く支払ったという裏工作をします。

そうすることで支給される金額が実際の金額よりはるかに高額になるというのです。

また、個人の不正受給として多いのは精神的な疾患を理由に長期療養または退職するというものです。

心の病気というのは目で見えないため本人の申告のみでも容易に鬱病などの診断書を入手できますので、しばらく会社を休みたい時などにこの手を利用する人がいます。

この方法で医師に「就労困難」という事を記入さえしてもらえば、健康体であっても働かずして収入が入ってくるのです。

これは人としてのモラルも欠落しているとしか言えません。

言えることは、不正は絶対に分かってしまいます。やってはいけません。

7. 傷病手当金の申請をする場合の注意点

いざ実際に傷病手当金を申請するとなると、申請するタイミングや必要な書類など疑問が出てくると思います。

申請書に不備があると書類を返送され、再度郵送しなくてはならなくなるので受給が遅れてしまいます。

お金のことなのでスムーズに申請したいですよね。

7.1会社との関係も良好に保つ

傷病手当金の請求では、会社にあなたが病気で仕事を休んでいることを証明する書類を記載してもらうことが必要です。
この書類を会社に記載してもらえなければ、本来、傷病手当金をもらえる場面でも、もらうことができません。
また、傷病手当金の請求手続き自体も通常は、会社の人事担当者があなたに代わって行います。
そのため、いざというときに、スムーズに傷病手当金を請求できるようにするためには、日ごろから会社の人事部など傷病手当金請求の際にお世話になる部署と良好な関係をつくっていと良いでしょう。

実際に病気や休職をきかっけに会社とトラブルになってしまい、傷病手当金の請求に支障が生じるケースがありますので、注意しましょう。

7.2主治医との関係も良好に保つ

傷病手当金の申請にあたっては、主治医との関係を良好に保つことも重要です。

これは、前述の通り、傷病手当金の申請にあたって申請用紙の一部を主治医に記載してもらう必要があり、主治医が労務不能と判断してくれなければ、傷病手当金の申請ができないからです。

7.3退職を考えている人も申請は在職中にする

病気で退職を考えていて、退職後に傷病手当金の申請を始めたいと思っておられる方もいると思います。

退職後に傷病手当金の申請を行うことができないわけではありませんが、かなり難しいのが実状です。

そのため、退職するとしても、傷病手当金の最初の申請は在職中にすませておくことをおすすめします。

どうしても、退職後から傷病手当金の申請をする方は、以下の3点をおさえておいてください。

退職日の前日以前に3日以上連続して仕事を休んでいることが必要

傷病手当金を請求するためには、退職日の時点であなたが傷病手当金を請求できる状態にあることが必要です。

このことから、退職日の前日以前に、3日以上連続して仕事を休み、待期期間を終えていることが必要になります。

 退職日に欠勤していることが必要

傷病手当金の請求のためには、退職日に欠勤していることが必要です。

退職日に出勤して給与をもらっている場合は、退職後も傷病手当金は請求できません。

これも、傷病手当金を請求するためには、退職日の時点で、傷病手当金を請求できる状態にあることが必要とされていることによるものです。

退職前の期間の欠勤について会社の証明が必要

前述のとおり、退職日の前日以前に3日以上連続して欠勤し、退職日にも欠勤していることが必要ですが、この欠勤の事実については会社の証明が必要になります。

具体的には、傷病手当金の申請用紙の一部を会社に記載してもらうことが必要です。

退職後に申請をする場合は、この申請用紙の記載を会社にどのようにして依頼するか考えておく必要があります。

退職後から傷病手当金の申請をスタートする場合は、この3つの点に注意してください。

現在の職場での在職が1年未満の場合は注意が必要

在職中に申請をした場合でも、現在の職場での在職が1年未満の場合は注意が必要です。

これは、「もし支給期間中に退職した場合、退職日以前の健康保険加入期間が1年未満のときは退職後は傷病手当金は支給されない」というルールがあるためです。

この退職日以前の健康保険加入期間が1年未満かどうかの判断は、「退職日以前に同じ健康保険に連続して加入している期間」が1年未満かどうかで判断します。

そのため、現在の職場での在職が1年未満であっても、以下の3つの条件をすべて満たす場合は、退職後も健康保険の傷病手当金の受給が可能です。

条件1:あわせて1年以上であること

現在の職場とその前の職場での健康保険の加入期間を合計すれば1年以上になることが必要です。

条件2:空白期間がないこと

前の職場を退職した翌日に現在の職場で健康保険に加入しており、健康保険の加入に空白期間がないことが必要です。

条件3:同じ健康保険であること

前の職場と現在の職場の健康保険が同じ健康保険であることが必要です。

現在の職場での在職が1年未満の場合は、この3つの条件をすべて満たす場合に限り、退職後も健康保険の傷病手当金の受給が可能です。

一方、現在の職場での在職が1年以上であれば、退職後も引き続き健康保険の傷病手当金を受給することができます。

 

8.まとめ

 

今回の記事では、傷病手当金とはどのようなものか、支給期間はどれくらいか、申請前に押さえておきたいことなどについて解説しました。

傷病手当金は、あなたが病気やケガをした場合に、あなたや家族の生活費を保障してくれるありがたい制度です。

申請してから支給までには期間が掛かりますから、この期間を見越して、早めに準備し申請することをおススメします。

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