医療保険と介護保険の併用方法や違いは?それぞれの選び方も解説

いざという時に頼りになる、介護保険と医療保険。

両方に「訪問看護」や「訪問リハビリ」等の同じサービスがあるようですが、それはどちらを使えば良いのでしょうか?

今回は医療保険と介護保険を併用して使うことが出来るのか?また、医療保険と買いが保険の違いについても紹介していきます。

1.公的介護保険の仕組みや条件は?

介護が必要になった高齢者を社会全体で支える仕組みが介護保険制度です。

介護保険で受けられるサービスや加入者の条件や申請方法などを分かりやすく解説していきます。

1.1 公的介護保険はどんな保険?

まず公的介護保家はどのような保険なのでしょうか?

公的介護保険は介護が必要な時にその費用を給付してくれる保険になります。

保険なので、皆で保険料を負担して、必要な方に給付する仕組みとなっています。

どんな保険でもそうなのですが、給付を受けるには色々な手続きをしなければなりませんし、受けられるかどうかの審査もあります。

制度の運営自体は全国の市町村と東京23区で保険料という税金で運営されています。

サービスを受けるには原則1割の自己負担が必要になってきます。

ですが年収280万円以上の場合は自己負担率が2割、あるいは3割になってきます。

1.2 保険料の支払いは何歳から?金額は?

なので40歳になると介護保険への加入が義務付けられて、保険料を支払うことになります。

40歳から64歳までの被保険者は加入している健康保険と一緒に徴収されます。

なので個別の保険料の決め方には各健康保険組合によって違ってきます。

協会けんぽや職場の健康保険、共済組合の医療保険に加入している方は給与に介護保険料率を掛けて算出されるので事業主がその半分を負担します。

介護保険料率は健康保険組合によって異なってきてさらに医療保険と同じように被扶養配偶者は納める必要がありません。

国民健康保険に加入している方の場合は所得割と均等割、平等割、資産割の4つを自治体の財政によって独自の組み合わせで計算され、介護保険料率も異なってきます。

所得割は世帯ごとに被保険者の前年の所得に応じて算出されるのです。

65歳以上の被保険者は原則として年金からの天引きで市区町村が徴収していきます。

ですが、介護設備状況や要介護者の人数など自治体で様々なので、自治体ごとに金額が違ってきます。

なので負担が大きくなり過ぎないように、また低所得者の保険料軽減のためにも国の調整交付金が使われているのです。

1.3 サービスを受けらえれる被保険者とは?

介護保険の加入者には第1号被保険者(65歳以上の方)と第2号被保険者(40歳から64歳までの方)の分類があります。

保険料の支払い義務はどちらにもありますが、サービスの対象者(受給者)は原則として第1号被保険者だけです。

第2号被保険者は老化に起因する疾病(指定の16疾病)によって介護認定を受けた場合に限りサービスの対象となります。

2.介護保険と医療保険の違い

多くの医療保険は病気やケガで「入院」や「手術」をした時に保障される保険、介護保険は所定の「介護状態」となった時に保障される保険になります。

入院や手術を受けずに介護状態になった場合は、医療保険だけでは給付されませんし、入院や手術をして所定の介護状態にならなかった場合は介護保険だけでは給付されません。

では、それらの保険が必要なのかどうなのか、必要な場合はいくらの保障が必要なのか、どのように検討すれば良いのか調べていきましょう。

2.1 公的な保障を知る

国民皆健康保険という言葉を聞いたことがあるかもしれませんが、日本国民は全員、健康保険や国民健康保険、後期高齢社医療制度など何らかの医療制度への加入が義務付けられています。

2.2 公的医療保険とは

所得によって変わる場合がありますが、基本的には義務教育就学前の乳幼児が2割、義務教育就学から70歳未満が3割、70歳以上が2割、1割の医療費自己負担で治療を受けることが出来ます。

また全ての医療が公的医療保険制度の対象になるわけではありません。

先進医療費や差額ベッド代等は対象外となります。

そして公的医療保険が適用される診療と適用されない診療を同時に利用する場合を混合診療と言いますが、その場合は公的医療保険が適用される部分を含めて全額自己負担となるのです。

また保障内容は加入している保険制度や年齢、年収によって変わってきます。

ご自身がどのような保障を受けられるか把握しておく必要があるのです。

2.3 公的介護保険とは

公的医療保険とは異なって40歳以上の方が自動で加入することとなり、65歳以上の方は第1号被保険者、40歳~64歳の方は第2号被保険者となります。

また介護が必要な状態となって、保障を受ける場合は介護を要求する状態にあるとの要介護認定を受ける必要がありますが、程度によって要支援1・2、要介護1~5の7段階に分かれています。

また第1号被保険者は要介護状態となった原因を問わず対象となりますが、第2号被保険者は要介護状態となった原因が老化に起因する16種類の特定疾病の場合のみ対象となるために注意が必要となってくるのです。

2.4 介護状態となった場合

では介護状態になった場合の自己負担額はいくらぐらいかかるのでしょうか?

またどの程度の確率で介護状態となり、どれくらい続くのでしょうか?

介護に必要な費用は公的介護保険利用後の自己負担分を含めて住宅改修や介護用ベッドの購入などの一時費用の合計が平均80万円、月々の費用が平均7.9万円となっています。

毎月の負担に加えて、一時期的な費用も大きくなることが分かります。

日常的に介護を必要とせずに自立した生活を送ることが出来る生存期間を指す健康寿命は男性が71.2歳女性が74.2歳となります。

要介護者の発生率は70歳未満で40歳~64歳で0.4%、65歳~69歳で2.9%となっています。

3.介護保険と医療保険の特徴

「介護保険」と「医療保険」はどちらも公的な社会保障制度であり、生活の中で「介護保険」と「医療保険」のどちらが優先されるのか、併用できるのか、併用できないのか悩みは尽きません。

それぞれの保険の特徴を理解したうえで安心した生活が送れるように考えていく必要があります。

そのためにそれぞれ介護保険と医療保険の特徴を見ていきましょう。

3.1 保険利用の対象者

介護保険の場合は原則として65歳以上の人が対象となります。

40歳以上64歳までの人は初老期の認知症、脳血管疾患など老化が原因とされる病気で介護や支援が必要となった時と限定されています。

医療保険の場合は保険に入っている証明となる保険証を持っていれば0歳から対象となります。

なので年齢を限定することなく病院に通院や入院をするすべての世代を対象としているのです。

3.2 保険利用の発生理由

介護保険の場合は介護施設を利用したり、自分で介護サービスを受けたりした場合に保険を利用することになります。

医療保険の場合は医療機関で保険の対象となる公的な医療を受けた時に保険を利用することになります。

医療機関でも保険の対象とならない医療もあるために保険証の提出が求められる時に保障される医療サービスとなります。

なので介護保険の保険利用の対象となるのは、介護サービスを利用した時となり、医療保険の保険利用の対象となるのは、公的な医療サービスを利用した時となるので、それぞれ理由が異なるのです。

3.3 認定の必要性

介護保険では対象者であっても介護認定が必要になってきます。

65歳以上の人は介護が必要になった理由は問われませんが、介護保険で決められている要介護、要支援の認定を受けた場合に利用が出来ます。

65歳を過ぎても認定を受けていないと利用することが出来ませんし、40歳以上64歳までの人は要介護、要支援の状態であっても介護保険で決められている末期がんや関節リマウチなど16種類の特定疾病が原因の場合のみ認定を受けることが出来ます。

また介護保険では40歳未満の人は認定の対象外で利用できません。

医療保険は介護保険とは違い、保険証があれば誰でも利用が出来るために、認定の必要性はありません。

3.4 自己負担額

介護保険は収入要件によって2割負担の人もいますが、原則自己負担額は1割になります。

医療保険も年代によっては異なる場合がありますが、自己負担額は3割となります。

3.5 保険利用の上限

介護保険は要介護、要支援の状態によって1ヶ月あたりの上限が決まっています。

仮に上限を超えてしまった場合、超えた分は全額自己負担額になります。

医療保険は1か月あたり上限は決まっておらず、介護保険は自己負担額は1割ですが、上限金額を超えると10割負担になるので必ずしもお得とは言い切れません。

では介護保険と医療保険は併用することが出来るのでしょうか?

4.介護保険と医療保険は併用することが出来る?

医療保険と介護保険の併用は、基本的には認められていません。

あくまで治療目的の場合のみに医療保険が適用されて、目的が治療以外の場合には介護保険が適用されるので併用はできません。

ですが例外として併用が認められるケースがあります。

4.1 別の診断名でサービスを受ければいい介護保険と医療保険を併用できる

それぞれの保険において、対象となる疾病が異なれば併用は可能です。

ですが併用には医師の明確な指示が必要になります。

また一定の期間併用して利用することで医療リハビリから介護リハビリへのスムーズな移行が期待できる場合は1ヶ月後間に限り、同じ疾患でも医療保険と介護保険を併用することが出来ます。

4.2 介護保険と医療保険を利用する時期が違う場合、併用することが出来る

診断名が同じでも月が変われば介護保険と医療保険の併用が認められることもあります。

例えば医療保険の訪問介護が3月で終わった場合、4月以降なら介護保険の訪問介護を受けることが出来ます。

同じ月での併用はできませんが、どちらのサービスが終了しても1ヶ月経てばもう一度一方の利用が認められるのです。

4.3 末期ガンのような難病に該当する場合、併用することが出来る

また末期がんなどの方は、それまで介護保険の訪問看護を使っていても医療保険の訪問看護に移行することになります。

医療の訪問看護で算定されるリハビリを利用しても問題がありませんが、病院や老健が提供する介護訪問リハビリを使う事も可能になります。

もちろん介護保険の訪問介護やデイサービスを利用するとことも差し支えありません。

この場合、利用者は介護保険と医療保険を併用することが出来るのです。

5.リハビリで介護保険、医療保険が優先される条件

ではリハビリで介護保険、医療保険が優先される条件とはどのようなケースなのでしょうか?

それぞれ見ていきましょう。

5.1 介護保険の条件:身体機能の維持が目的

まず介護保険が優先される条件として身体機能の維持が目的の場合です。

リハビリの目的が症状改善の為の治療でない場合、つまり身体機能の維持を目的としている場合には介護保険が適用されます。

慢性的な症状や身体障害においては治療による症状の改善が難しいケースも多くあります。

そのような人が筋肉の硬化などを防ぐためにリハビリを行うような場合は介護保険が適用されます。

5.2 介護保険の条件:介護施設でのリハビリ

またリハビリを受ける場合に介護施設を利用しなければ、介護保険による保障は適用されません。

病院でのリハビリは原則として治療と判断されるためです。

既に要介護、要支援認定を受けていて、リハビリの必要性があると診断された人は医療機関ではなくて介護施設を利用した方が良い場合もあります。

必要性の判断は医師や介護担当者によって行われるために、必要があれば確認してみるようにしましょう。

5.3 医療保険の条件:病気の治療が目的

リハビリを行う際に医療保険が適用されるのは、治療によって症状の改善が見込まれる場合に限ります。

例えば骨折をした箇所をしばらくギプスで固定していると、骨の周りの筋肉や関節などが一時的に固くなることがあります。

このような場合はリハビリを受けることで柔軟性の回復が見込まれるために医療保険が適用されることがあります。

5.4 医療機関でのリハビリ

また、医療保険が適用されるためには、介護施設ではなくて医療機関でリハビリを受ける必要があります。

現状を維持するためなのか症状を改善する為なのかという点については医師の判断によって決定されます。

原則として以前の身体機能を回復する事を目的としたリハビリだと判断された場合は医療機関を利用する事が出来ます。

6.厚生労働大臣が定める疾病等一覧

訪問リハビリ、通所リハビリを受けるためには利用料が必要となりますが、介護保険あるいは医療保険の対象となるために、その負担は軽減されます。

どちらの保険制度の対象となるかは、利用者の年齢や要介護状態となった原因によって以下のように決まってきます。

利用者の年齢40歳未満の場合で厚生労働大臣が定める疾病などが原因の場合は、医療保険の対象で週4日以上、複数回の利用が可能。

厚生労働大臣が定める疾病等以外が原因の場合は医療保険の対象で週3日までの利用が可能となります。

利用者の年齢が40歳~64歳の場合に厚生労働大臣が定める疾病等が原因の場合は、医療保険の対象が週4日以上、複数回の利用が可能となります。

また介護保険における特定疾病、厚生労働大臣が定める疾病等の両方に該当しない場合は医療保険の対象で週3日までの利用が可能となります。

介護保険における特定疾病であり、かつ厚生労働大臣が定める疾病等以外が原因の場合は介護保険の対象でケアプランに基づいて利用します。

利用者の年齢が65歳以上の場合は厚生労働大臣が定める疾病等が原因の場合は医療保険の対象となり、週4日以上で複数回の利用が可能となります。

厚生労働大臣が定める疾病等以外が原因の場合は、介護保険の対象でケアプランにも基づいて利用します。

6.1 厚生労働大臣が疾病等一覧

では厚生労働大臣が定める疾病等一覧について調べていきましょう。

厚生労働大臣が疾病と認めるものは

・末期の悪性腫瘍

・多発性硬化症

・重症筋無力症

・スモン

・筋萎縮性側索硬化症

・脊髄小脳変性症

・進行性筋ジストロフィー症

・パーキンソン病関連疾患

・多系統萎縮症

・プリオン病

・亜急性硬化性全脳炎

・ライソーゾーム病

・副腎白質ジストロフィー

・脊髄性筋委縮症

・球脊髄性筋委縮症

・慢性炎症性脱髄性多発神経炎

・後天性免疫不全症候群

・人口呼吸器を使用している状態

となります。

6.2 介護保険の特定疾病一覧

では介護保険の特定疾病一覧はどのようになっているのでしょうか?

・末期のがん

・関節リウマチ

・筋萎縮性側索硬化症

・後縦靭帯骨化症

・骨折を伴う骨粗髭症

・初老期における認知症

・進行性核上性麻痺大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病

・脊髄小脳変性症

・早老病

・多系統萎縮症

・糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症、糖尿病性網膜症

・脳血管疾患

・閉塞性動脈硬化症

・慢性閉塞性疾患

・両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

となります。

6.3 利用目的に応じて適切なサービスを選択する

訪問リハビリと通所リハビリにはそれぞれのメリットやデメリットがあり、利用目的に応じてサービスを選択することが重要になってきます。

その際には介護保険と医療保険のどちらかが適用されるかによって受けられるサービスの内容にも影響してくるので、利用者の状況でどの制度の対象となるのかを把握しておくようにしましょう。

7.医療保険の選び方

ではどのようにして医療保険を選んでいけば良いのでしょうか?

数多くある医療保険の中から1つを選ぶというとても大変な作業のように感じるかもしれません。

特に保険に関する知識が無い方の場合は、その不安もことさら大きいかもしれません。

そして多くの方が犯してしまいがちな医療保険選びの間違いは「数ある保険商品の中から何を選ぶか?」という視点で考えてしまう事です。

ですが大切な事はまず「自分にとって必要な保険は何か?」を知って、それに合った保険を選ぶことになります。

では1つずつ見ていきましょう。

7.1 医療保険の内容を選択する

まずは自分に適した医療保険になるようにあなたにとって必要な保険の内容を決めるようにしましょう。

そのためにやることは

・自分に必要な保障の内容を選ぶこと

・保障限度日数を選ぶ

この2つで医療保険の内容を決めていきます。

まずは医療保険の基本は「入院日額」と言って、入院1日当たり〇〇円の給付が出るという事です。

この医療保険の内容の差は「特約(オプション)」の部分になります。

例えば基本のプランでは××病になった時には保険料は支給されないのが、特約を付けた時はその××病の時にも保険料が支給されることになります。

特にチェックしておきたい代表的な特約の内容は

・通院特約

・退院特約

・三大疾病特約

・がん入院特約

・先進医療特約

・女性疾病入院特約

・健康祝金

などがあります。

そして1回の入院で何日までが医療保険の保障の対象となるのかという部分で大事なのが保障限度日数になります。

ただ、がん・心筋梗塞・脳卒中など入院が長期にわたる病気もあるので注意が必要です。

7.2 価格を選択する

どのような内容の医療保険に加入するかが決まったら、次に行うのが価格の選択になります。

ここでやるべきことは

・払込期間の選択

・保険商品ごとの保険料の比較

の2つがあります。

例えば終身医療保険の場合は保障は一生涯続きます。

ですが「いつまで保険料を払うのか?」は選択できるようになっています。

保険料の払込期間は

・終身払い(一生涯払っていきます。)

・短期払い(60歳、65歳までなど短く払込みます)

の2つのタイプがあります。

もちろん月々の保険料は終身払いの方が安くなりますが、一生涯保険料を支払っていかなければいけません。

短期払いは月々の保険料は高くなりますが、保険料の払込みが設定した期間で終わるために老後は保険料を支払いたくないという人におすすめになります。

また保険商品ごとの保険料の比較も大事になってきます。

各社ともにベーシックな保険の内容はほぼ変わっていません。

それであれば少しでも保険料が安くてかつ信頼できる会社のものが良いですよね。

逆に特約の内容で絞り込んだ場合は各社によって特約でカバーできる保障の範囲が違うために保険料を比較する時の選択肢は少なくなってきます。

7.3 タイプを選択する

次に医療保険で選ぶことに必要になってくるのがタイプを選択する事です。

医療保険のタイプは

・掛け捨て型か貯蓄型を選択

・終身医療保険か定期保険を選択

2つのタイプになります。

掛け捨てタイプの保険とは解約をした時にも払戻金がないものであり、保険を解約しても支払った保険は全く戻ってきませんので保険料を支払っている間は保障があるというシンプルなタイプになります。

貯蓄型のタイプは保険料が積立されており、「解約した時に払戻金がある」、「ある一定の期間が来た時に10万円受け取ることが出来る」など保険料が掛け捨てではなくてお金が戻ってくるものになります。

ここで掛け捨てだともったいないので貯蓄型がいいという人もいますが、実は現状圧倒的に売れているのはシンプルで保険料が安い掛け捨ての商品となります。

その理由としては商品自体がシンプルで保険料が安い商品であり、各社当然売れる商品を開発して販売しているのでシンプルな商品を販売する傾向にあるからです。

なのでもし貯蓄が出来るような商品に加入を検討されている場合は、掛け捨ての物に比べて同じ保障内容なら保険料は割高になるので

・掛け捨ての商品に比べてどれくらい高いのか?

・そして将来どれくらい戻ってくるのか?

ということを細かく計算して判断をするようにしましょう。

また終身医療保険か定期医療保険のどちらが良いのかそれぞれ説明していきます。

終身医療保険のメリットは

・保険期間が終身なので解約しない限り保障は一生続く

・契約が続いている限り保障は続き、更新などがないために保険料が契約時のまま上がらない。

・将来保険料が上がらないので安心

となります。

そして定期医療保険のメリットは

・期間が限定されているので終身保険に比べてはじめの保険料や割安

・終身保険に比べて加入時の保険料が割安なので、もし将来いい商品が発売されたら見直しがしやすい。

というメリットがあります。

では次に介護保険の選び方についてみていきましょう。

8.介護保険の選び方は?

介護保険には大きく分けて2つのタイプが存在します。

それは積み立てタイプと掛け捨てタイプになります。

積み立てタイプは死亡保障がセットになっており、介護状態になった時だけではなくて万が一の時や解約や満期の段階でまとまった保険金を受けることも出来ます。

なので介護が必要になった時以外にも、万が一のことが起こった時や、介護以外で大きな資金が必要になった時など、何かしらの形で自分、若しくは家族が保険金を受け取ることが出来ます。

ですが積立機能を備えているので、月々の保険料は掛け捨てタイプに比べて割高になりますし、解約時に受け取れる解約返戻金はそれまでに支払った保険料を大きく下回ってしまう可能性もありますので注意が必要です。

8.1 介護年金と介護一時金はどちらが良い?

介護年金は一年に一度、まとまった保険金を受け取れる保障になります。

介護一時金と比べて長期間にわたって保障を受けることが出来ますが、一回に受け取れる保険金額は小さくなってしまいます。

介護年金のメリットは介護がいつまで続くか分からない中で、介護状態が続く限り、継続して保険金を受け取れる点になります。

一方で初期費用重視なら介護一時金がお勧めです。

介護一時金は介護状態になった時点でまとまった保険金を受け取れる保障になります。

介護年金と比べて保険金を受け取れるのは一回きりですがその分、保険金額は大きくなっていきます。

介護一時金のメリットは介護期間にかかわりなくて一括して手厚い保険金を受け取れるところになります。

もしも月々の介護サービス費や生活費といった継続してかかる費用よりも介護用品購入費、住宅の改修費用、施設入所費用といった初期費用の備えに重点を置きたいのであれば介護一時金がマッチしていると言えます。

8.2 保険金額はいくらにすれば良い?

介護保険を選ぶ上で重要なのが保険金額をどのくらいに設定するのかという所です。

もちろんそれぞれの家族構成や貯蓄額などによっても大きく変わってきますが、やはり何かしらの目安は欲しいですよね。

そこで、ここでは「介護にかかる金額」を元に必要となる保険金額を考えていきましょう。

介護にかかる費用と期間の平均は次のようになっています。

月々にかかる介護費用:月79,200円

介護にかかる期間:4年11ヶ月

上記の結果を参考にして介護にかかる費用の平均を計算するとこのような結果になりました。

介護にかかる平均費用

79,200円×4年11ヶ月=4,672,800円

となります。

なので介護年金の場合は保険金を受け取れるのは1年に1度なので平均950,400円かかると考えれば、介護年金の保険金額は90万円前後に設定しておくと良いでしょう。

8.3 保険金の支払い条件はどうすればいい?

介護保険の支払い条件は大きく分けて「公的介護保険連動型」と「独自基準型」があります。

原則的に保険金の支払条件が厳しければ月々の保険料は安くて、その逆に支払条件が甘ければ月々の保険料は高くなってきます。

それぞれの特徴を理解した上で、加入時にはしっかりと自分に合ったものを選ぶようにしましょう。

9.まとめ

いかがでしたでしょうか?

今回は医療保険と介護保険の併用についてや違いについてご説明してきました。

介護保険や医療保険には様々なルールや手続き、審査や更新など初めて利用する方はハードルが高くてこの病気になった時にはどっちの保険を適用すれば良いのか、一緒に使うことが出来るのか分からなくなってくると思います。

そういった時でもしっかりと判別して適切な保険を選び、使うことが出来ように事前に確認して病気やケガに備えておくようにするのが大切です。

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